立体定向放疗在非小细胞肺癌中的进展

摘要:非小细胞肺癌是临床常见肺部恶性肿瘤疾病类型，该疾病患者恶性细胞生长速度与转移状况均低于小细胞肺癌者。目前，切除手术与放疗均为发病患者的常见治疗方法，但由于手术严重应激反应，大部分高龄或体质偏差患者无法耐受。常规放疗开展后患者常伴随严重毒副反应状况，不仅危害其生活质量，甚至可中断放疗开展而影响预后效果。立体定向放疗通过提高放射剂量与放射野的精密性，对患者病情控制及临床危险均有良好改善作用。文章通过总结该方案治疗非小细胞肺癌的优势、毒副反应及适应范围，总结其临床应用进展情况。

文献标识码: A

文章编号: 1008－0104(2015) 05－0150－03

①　基金项目:内蒙古自然科学基金项目，编号: 2010MS1145。

作者简介:孟汉恒(1972～)男，内蒙古呼和浩特人，在读硕士研究生。

通讯作者:郁志龙(1961～)男，内蒙古呼和浩特人，硕士，主任医师，硕士研究生导师。E－mail: richard－yu1961269@ sina.com。

(收稿日期: 2015－04－12)

非小细胞肺癌(Non－small cell lung cancer，NSCLC)是肺部恶性肿瘤疾病的常见类型 ［1］，主要包括腺癌、鳞癌及大细胞癌等病理分型，相比于小细胞肺癌该类患者的病变细胞生长速度及肿瘤细胞扩散转移情况均较为缓慢。放射治疗是NSCLC患者的常见治疗方式，但以往临床治疗时患者经常会伴随较为严重的放射性毒副反应，使得连续治疗开展深受影响。立体定向放疗(stereotactic body radiotherapy，SBRT)主要为放疗设备与技术不断进步而带来的新型治疗方式，由于其良好的立体定位效果，使得患者在治疗过程中所受损伤程度显著减少，受到临床医师的广泛认可 ［2］。本文中笔者通过分别总结SBRT治疗NSCLC的临床效果及毒副反应，进一步分析该种治疗方案的应用进展。

1　SBRT治疗NSCLC患者的临床应用分析

癌症是危害人类生命健康的首要疾病，据2012年中国肿瘤登记年报表示在我国平均每6min便存在1例癌症确诊，而肺癌的发病率与病死率在所有恶性肿瘤疾病中均占据第一位，并且伴随人们生活方式与社会空气环境等因素的不断变化，其发病率增长幅度也在显著提升 ［3］。临床中约80%以上肺癌患者均为NSCLC，发病患者临床症状主要包括发热、咳嗽、气促、胸痛等，早期患者因其症状缺乏典型性较易发生误诊或漏诊情况。目前，该疾病患者主要采用手术切除、化疗及放疗等治疗方式。早期发病患者经切除手术开展后可良好抑制病情进展，但因手术中严重应激反应使得部分高龄或免疫功能低下患者无法耐受。SBRT是临床放疗技术不断发展的新型产物，同以往常规放疗方式比较具备高剂量、高精度、高治疗增益比等优势，并以降低分割次数并提升单次放疗剂量作为最显著优势。同时，SBRT治疗中病灶周围正常组织所吸收放射剂量相对较低，从而缓解了邻近组织损伤风险。该种治疗方式在有效降低分割次数的同时也可显著缩短放疗时间，以往放疗维持时间多为6w左右，而SBRT治疗时可有效降低至2w左右，通过短期放疗开展大大降低了恶性肿瘤细胞增殖率，通过有效剂量的提升加速病灶清除速率，并获得满意控制效果。经由病情控制效果及放射定位措施的实现，该种放疗方式已成为临床治疗首选方案。

郁志龙等 ［4］对47例不接受手术及化疗的Ⅲ期NSCLC患者采取立体定向伽玛射线(体部伽玛刀)放射治疗来观察近期疗效，结果总有效率、局部控制率、1年生存率和3年生存率分别是78.7%、89.3%、44.7%和25.0%。任正婷等 ［5］临床研究中针对早期NSCLC患者采用了伽马刀立体定位放疗措施，20例患者通过SBRT治疗后6个月的原发病灶完全缓解率达35%，总有效率达80%，经后期随访可见患者1年生存率为95.0%，2年生存率为80.0%，3年生存率为50.0%。庞晓琳等 ［6］针对52例NSCLC患者也开展SBRT治疗方式，经临床观察可见常规放疗患者治疗近期总有效率为51.92%，而SBRT近期总有效率达80.77%，组间比较差异显著(P＜0.05)。同时，SBRT治疗患者1年、2年、3年复发率分别为21.15%、40.38%与57.69%，1年、2年、3年转移率分别为11.54%、25.00%与40.38%，均显著好于常规放疗患者(P＜0.05)，证实SBRT治疗开展后患者预后状况更为满意。徐丽等 ［7］通过将SBRT治疗NSCLC患者的相关文献进行总结，对SBRT与手术治疗方案进行了全面总结。报道中共回顾分析4项研究，其中914例患者采用手术治疗方案，而另351例患者给予SBRT治疗措施，虽然结果显示手术治疗患者的预后生存率略高于SBRT治疗患者，但综合临床并发症与肺功能情况分析仍认为SBRT治疗更具可行性。而李桂香等 ［8］针对ⅢA期NSCLC患者分别采用了化疗联合SBRT及手术联合化疗的治疗方案，两组患者经临床治疗后应用SBRT治疗患者的1年、2年与3年生存率依次为82.14%、51.79%及37.50%，均显著高于常规手术治疗患者;同时SBRT治疗患者的中位生存期为29.5个月，与手术治疗患者亦存在显著差异。

2　SBRT治疗NSCLC患者的毒副反应分析

2.1放射性肺损伤

2.1.1肺功能损伤

放疗前后患者肺功能改变情况是评估临床治疗效果的重要因素之一，在放射线不良影响下患者或可发生肺功能下降等情况，也是影响其预后生活质量的主要指标。既往研究中针对SBRT治疗后肺功能损伤情况的报道较多，闫瑞敏等 ［9］研究中患者经放疗后肺损伤程度评估中多为0级，Ⅰ级损伤6例，Ⅱ级损伤2例，其相关肺部损伤情况往往均发生于放疗后3～6个月，Ⅰ级损伤患者仅存在轻微干咳表现，未发生严重咳血与咳痰症状;Ⅱ级损伤患者常伴低热、咳嗽、咳痰与胸部不适症状，但所有肺部反射性损伤患者均未经处理便自行缓解。SBRT治疗后肺功能临床检测时也可采用常规肺功能评估方式，即通过患者第一秒用力呼气容积(FEV1)、用力肺活量(FVC)等指标变化情况判定肺功能损伤的发生与程度。

2.1.2放射性肺炎

放疗过程中病灶周围正常肺组织在放射线影响下所发生的炎症表现便为放射性肺炎，该种并发症在放疗治疗肺癌患者中极为常见，也是抑制治疗连续性的最主要原因。相关临床研究中对于放疗后放射线肺炎的具体发生几率尚无准确定论，但其诱发原因主要同放射平均肺剂量以及特定剂量肺受照体积存在密切相关性，通常邻近正常组织所接触放射量越多其放射性肺炎的发病几率越高。郁志龙 ［10，11］等的研究报道体部立体定向放射治疗102例非小细胞肺癌中，其中Ⅰ级放射性肺炎16例，Ⅱ级放射性肺炎3例;放射性肺炎发生的几率较高，其发生及其严重程度受多重因素影响，首先与患者的性别、年龄、是否接受化疗、化疗时间、肿瘤部位、是否吸烟及病人的基础肺功能等自身情况有关;再者从放射物理学来讲，与照射总剂量、受照射肺容积、剂量分割方案等因素相关;第三放射所致的炎性细胞因子表达增加和信息传递是放射损伤的本质。李桂香等 ［8］研究中SBRT治疗患者在为期3年的随访中放射性肺炎发生率为19.23%，显著好于手术患者。马栋辉等 ［12］通过既往11篇文献报道的总结，提出SBRT治疗后放射性肺炎的发生率约为18.24%，并通过报道分析指出合理控制肺平均照射剂量、限制受照射费体积可良好缓解其高发生率。

2.2胸壁毒性反应

2.2.1肋骨骨折

肋骨骨折在放疗非小细胞肺癌患者中相对较为少见，但仍有部分病例放疗后CT表现存在轻微肋骨骨折表现。通常SBRT治疗后肋骨骨折的发生同放射剂量体积存在一定关联，而病灶位置与肋骨间的距离也是放疗后骨折发生的主导因素，当肿瘤病灶距肋骨不足2cm时其临床风险便会显著提高。庞晓琳等 ［2］、李桂香等 ［4］及闫瑞敏 ［5］等研究中均表示SBRT治疗患者均未发生肋骨骨折情况，证实该种并发症发生率极低，在临床治疗中较为鲜见。但马栋辉等 ［6］经国内外文献总结共筛选10篇相关报道，通过随机效应模型分析表示该并发症发生率约为12.45%，并指出在肋骨照射野体积约为2cm时其并发症发生率偏高。同时，其研究提出NSCLC患者采用SBRT治疗后肋骨骨折发生率明显高于乳腺癌方来哦患者，并列举既往发生肋骨骨折的胸壁最大照射剂量为(240.7±38.7) Gy，而未发生并发症患者最大照射剂量仅为(146.8±74.5) Gy。

2.2.2胸壁疼痛

胸壁疼痛是SBRT治疗后的最常见毒妇反应，该并发症的临床危险因素集中于恶性肿瘤大小以及胸壁与肿瘤间距离。笔者通过对既往研究报道总结，并无文献表示经SBRT治疗后患者发生严重胸壁疼痛情况。马栋辉等 ［6］经国外研究分析共探索11篇文献表示SBRT治疗后发生胸壁疼痛并发症，经随机效应模型分析其临床发生率约为18.67%。该研究报道中指出其疼痛情况多为周围肋间神经损伤所致，且其发生同胸壁照射剂量存在密切关联，可依据V30及胸壁与肿瘤间距为并发症预测指标，提出V30在70cm 3、胸壁与肿瘤间距不足2cm时易促使胸壁疼痛的发生。同时，进一步表示临床实施SBRT时在不影响预后疗效的前提下可尽量缩减胸壁受照射剂量，以缓解胸壁毒性风险。

3　SBRT治疗患者筛选方式分析

即便SBRT在NSCLC患者中的治疗效果已广受认可，但临床应用该项技术时仍需保证严密的适应证观察，通过筛选最为适合治疗的患者来提高临床应用可行性。SBRT技术中通过提升分次放疗剂量来改善病灶组织控制率，利用靶区与剂量递减等方式有效缓解放疗相关损伤，在采用非共面设野技术的同时还需格外避免脊椎等重要器官的照射 ［13］。经由SBRT治疗上述基本要求，为确保良好的治疗效果与并发症预防，当前临床医师主要依据恶性肿瘤大小以及病灶同邻近正常组织距离等情况来筛选治疗患者。国外部分学者表示不同分型患者的筛选范围各有差异，中央型NSCLC患者在SBRT治疗后可引发的毒副反应风险约为周围型NSCLC患者的11倍左右，而GTV＞10mL者临床风险也约为GTV＜10mL患者的8倍。进而在实际患者筛选时，应尽量选择恶性肿瘤大小为4～6cm，且病理分型为周围型的NSCLC患者。中央型NSCLC患者治疗时则需对分次治疗照射剂量进行严格限制，邻近纵膈病变的分次剂量需＜7Gy，以免邻近正常组织产生损伤。

4　SBRT治疗NSCLC患者的关键因素分析

人体呼吸运动与摆位误差是影响SBRT临床治疗的主要因素，NSCLC患者采用SBRT技术的关键因素也主要集中于上述两种情况，临床开展SBRT治疗时需确保两种因素的良好控制，以便全面改善患者治疗效果。

4.1呼吸运动

正常呼吸运动是放疗实施效果的主要影响因素，进而腹部加压技术在SBRT治疗过程中经常应用，除此之外其他呼吸控制方式也较为常见。深吸气屏气技术需要患者维持屏气时间为10s，经由CT影像辅助与不同屏气状态探查肿瘤靶区位置。呼吸门控技术则适用于呼吸幅度＞5mm病患中，通过显著其呼吸周期与径迹规律，并采用CT给予验证，由于呼吸周期监测时主要以外部标记为主，部分研究也表示其反应内部肿瘤位置的准确程度相对较差，需谨慎应用。庞晓琳等 ［6］与闫瑞敏等 ［9］研究均应用体部定位负压袋联合CT影像评定病灶状况，

4.2 SBRT体位固定技术

立体定位框架固定技术与影像学引导措施均在SBRT治疗中起着决定性作用，通过两项技术可显著提升放射野的精确程度，预防计划靶体积外扩，也可良好抑制摆位误差对治疗所形成的影响。目前，国内外相关学者逐渐在立体定位框架基础上不断融入滑轨CT、电子射野影像仪等技术，使得SBRT体位固定不断趋于完善。

5　总结

肺癌在全球范围内均为发病率与死亡率最为显著的恶性肿瘤病变，平均每年约存在160万人口被诊断为新发病例，而因肺癌致死患者约达138万人次。在肺癌患者中约80%以上均为NSCLC者，而手术切除方式仍为该疾病患者首选治疗方案，但针对无法耐受或拒绝手术患者则可采用SBRT治疗方法。综合上述分析，针对NSCLC患者采用SBRT治疗方案可获得较好的疾病控制效果，其常见毒副反应主要包括胸壁疼痛、放射性肺炎及肋骨骨折等。临床开展治疗时需严格遵循相关禁忌证情况进行患者筛选，并通过合理方式调节其呼吸运动与体位固定以确保满意应用效果。