巴天酸模籽中蒽醌与黄酮类成分的研究

文献标识码: B

文章编号: 1008－0104(2015) 05－0065－02

①　作者简介:包玉双(1965～)女，黑龙江佳木斯人，学士，主任医师，教授。

通讯作者:王春艳(1968～)女，黑龙江佳木斯人，本科，主任护师。E－mail: 13836658876@ 163.com。

(收稿日期: 2015－03－25)

患者男性，15岁，学生。因发热、皮肤瘙痒2d，皮疹1d入院。患者12年前诊断为癫痫病，偶尔发作未接受药物治疗，因近2个月癫痫发作繁频于入院前16d开始口服卡马西平治疗，每次0.2g，每日2次，口服卡马西平第15天时出现发热、皮肤瘙痒，次日前胸及后背出现弥漫性暗红色斑丘疹，且迅速扩散至全身，部分斑丘疹上出现水疱伴疼痛。口唇、口腔黏膜、舌糜烂，吞咽困难。否认既往有药物及食物过敏史。入院查体: T 40.8℃，精神萎靡，全身见弥漫性暗红色斑丘疹，部分融合成片，其间见散在大小不一的水疱，手心、足心见血水疱，胸背部可见松弛性大水疱，部分水疱破溃后表皮脱落，露出红色糜烂面，伴渗出液，Nikolsky征阳性，皮肤触痛明显。双眼睑肿胀，眼睑缘糜烂，结膜充血，口唇、口腔黏膜、舌体、咽部见多处糜烂、溃疡病灶，较多浑浊血性渗出物，张口困难伴有流涎。实验室检查示:外周血白细胞计数2.48×10 9/L，中性粒细胞计数1.26× 10 9/L，红细胞计数3.9×10 12/ L，血红蛋白116g/L，超敏C反应蛋白5.5mg/L，丙氨酸转氨酶(ALT) 64U/L，天冬氨酸转氨酶(AST) 56U/L，乳酸脱氢酶(LDH) 226 U/L，肌酸激酶(CK) 100U/L，肌酸激酶同工酶(CK－MB) 25 U/L，白蛋白35.0g/L。入院诊断:卡马西平过敏致中毒性表皮坏死松解症(TEN)、继发性粒细胞减少症。入院后立即予停服卡马西平，给予头孢噻肟钠4.0g及地塞米松7.5mg加入生理盐水100mL中，每日2次静滴，葡萄糖酸钙15mL每日1次静脉注射，环磷酰胺0.6g每周一次静脉注射，同时给予西替利嗪片10mg每日1次口服，鲨肝醇片50mg每日3次口服，外用炉甘石洗剂涂抹皮肤，朵贝尔氏液漱口等治疗。患者入院后皮肤水疱继续增多，表皮剥脱面积扩大。经治疗9d后症状开始渐减轻，发热缓解，不再出现新的水疱，破溃糜烂病灶渗出减少，复查血常规白细胞计数6.25×10 9/L，中性粒细胞计数4.23×10 9/L，肝功正常，地塞米松逐渐减量。4周后药疹全部消退，表皮修复，皮肤病损处颜色变浅，口腔黏膜溃疡愈合，患者基本痊愈出院。

讨论:卡马西平是治疗癫痫单纯发作及复杂部分性发作的首选药，对复杂部分性发作疗效优于其它抗癫痫药 ［1］。临床还应用于治疗三叉神经痛及舌咽神经痛、神经性尿崩症、预防或治疗躁狂性抑郁症、抗心律失常等。抗癫痫机制为通过增强Na +通道灭活效能，限制突触后神经元和阻断突出前Na +通道，从而限制突出前、后的神经元动作电位的发放，阻断兴奋性神经递质的释放，使神经细胞的兴奋性降低而起到抗惊厥的作用。卡马西平在临床应用过程中出现较多的不良反应是头晕、嗜睡、共济失调、乏力、恶心、呕吐等，多发生在用药后1～2周。少见不良反应有皮疹、肝功能异常、胆汁淤积等。罕见不良反应有粒细胞减少症及骨髓抑制。随着卡马西平的广泛应用，其导致严重性药疹屡有报道。

TEN由Lyell于1956年首次报道，也称Lyell综合征，是药疹中最严重的类型。TEN发病率为0.4/ 100万～1.2/100万，死亡率为25%～35% ［2］。死亡率与患者的年龄、表皮剥脱的程度、合并感染、脏器功能损伤及糖皮质激素起始用药的时间密切相关。在儿童和老年人TEN则有更高的死亡率，老年人死亡率为51%，儿童死亡率可高达70% ［3］。TEN是机体对一种或多种药物产生的特定的迟发型超敏性免疫反应，发生机制主要是通过Fas/Fasl、穿孔/颗粒酶途径致使角质形成细胞凋亡的过程。皮损组织病理显示为表皮全层坏死。本病起病急骤，病情进展快，皮疹以弥漫性鲜红或暗红色斑片，伴松弛性大疱为特征，Nikolsky征阳性，表皮剥脱面积占体表面积30%以上，重者全身表皮呈腐肉样外观，口腔黏膜常受累，多有发热及内脏损害。死亡主要原因为继发感染、肝肾功能障碍、水电解质紊乱等。已知引起TEN的主要致敏药物有青霉素类、头孢菌素类、磺胺类、别嘌呤醇、镇静安眠药、抗癫痫药、非类固醇抗炎药、抗结核药等。患者一般在接受药物治疗后4～28d发病，也有极个别病人潜伏期可长达60d，连续安全使用超过60d的药物则很少引起TEN的发生 ［4］。有研究表明抗痛风药尤其是别嘌呤醇，抗癫痫药包括卡马西平、苯妥英钠导致的TFN发病率在增加，而非甾体抗炎药导致的TEN发病率在下降。

本文患者在服用卡马西平15d开始出现症状，且患者未同时服用其它药物，卡马西平过敏所TEN诊断明确。本患者同时有粒细胞减少症，经升白细胞治疗恢复正常，考虑为卡马西平所致Ⅱ型超敏性免疫反应。卡马西平致病人同时出现TEN及粒细胞减少症罕见报道，可能与患者个体对药物的代谢异常有关。由于卡马西平所致全身严重过敏反应对患者的生命有一定的危险性，且该药的应用较广泛，这就要求医生在给患者应用此药时，一定要认真地了解其药理作用和不良反应，并应详细询问患者病史及药物过敏史，服用前需查血象及肝、肾功能，服用后应注意定时复查。用药过程中应注意药疹的早期反应症状，如突然出现发热、皮肤黏膜痛痒、红斑等反应时，应立即停药。对确诊为TEN者应尽早给予足量的糖皮质激素，直至病情稳定后，逐渐减量。抗感染及补液维持水电解质平衡是治疗的关键。环磷酰胺可抑制免疫反应，有助于缩短激素糖皮质激素使用时间。输人血白蛋白或血浆，静脉注射免疫球蛋白，血浆置换，加强护理等措施联合应用可提高治愈率和缩短病程。卡马西平致重症药疹不可预测，对其有过敏史的患者应禁用该药，从而预防药源性疾病的发生。