自体补片在治疗Mirizzi综合征肝外胆管瘘口的应用价值

【摘要】目的　探讨不同组织来源的自体补片修复肝外胆管瘘口以治疗Mirizzi综合征Ⅱ、Ⅲ型的具体方法及临床应用价值。方法　针对本科2007年1月至2015年1月收治明确诊断为Mirizzi综合征Ⅱ、Ⅲ型并且存在肝外胆管瘘口的33例患者，根据患者自身条件及Mirizzi综合征Ⅱ型和Ⅲ型胆管瘘口的不同情况分别采用胆囊瓣、肝圆韧带、带血管蒂胃瓣三种不同组织来源的自体补片修复肝外胆管瘘口。结果　本组患者共33例，其中MirizziⅡ型19例，MirizziⅢ型14例，12例采用胆囊瓣瘘口修补加胆总管探查，6肝圆韧带修补瘘口加胆总管探查，15例采用带血管蒂胃瓣修补瘘口加胆总管探查。术后发生胆漏者4例，均经腹腔引流14～35 d后腹腔引流液逐渐减少自愈。继发胆总管结石3例，术后胆道镜检查时顺利取出，无胆管狭窄、反流性胆管炎并发症。结论　针对患者个体条件采用不同组织来源自体补片修复Mirizzi综合征Ⅱ型和Ⅲ型肝外胆管瘘口疗效满意，选择适宜的自体补片是修补成功的关键。

【文献标识码】A

【文章编号】1002－7386(2015) 12－1815－04

doi: 10.3969/j.issn.1002－7386.2015.12.018

项目来源:河北省科学技术研究与发展支撑计划项目(编号: 132777219)

作者单位: 050011河北省石家庄市第一医院肝胆外科(张景承、张玉斌、耿蕴峰、谷建斌)，麻醉科(李艳)

自从20世纪初期至今，Mirizzi综合征(MS)的神秘面纱随着医学的不断发展正逐渐被揭开。临床外科医疗技术和手术方式逐步趋向精细和成熟，在此大潮流下我们需要重新审时度势，针对Mirizzi综合征手术时如何减少术中胆管损伤和修补已形成的肝外胆管瘘口两个关键问题采取更佳的治疗方式。由于临床各级医院、医师对本病的解剖基础、临床特点全面认识、提高注意后，意外损伤胆管的机会已经大大降低。但是采用何种具体材料及手术方式来修补瘘口使患者长期获益，避免再次手术仍旧是困扰外科医生的一大难点。国内外大量的临床资料显示在所有因良性胆囊疾患而行胆囊切除手术的患者中其发病率为0.3%～ 5.7% ［1－3］。国外文献显示术前MS明确诊断率仅为8.0%～62.5% ［4］。对于存在胆囊胆管瘘并且瘘口较大的Ⅱ型及Ⅲ型同时满足十二指肠乳头括约肌功能正常的患者，选择何种修补材料来保证胆道的完整性各家医院采取的方法不尽相同。我科室选择经手术证实并且临床资料完整的Mirizzi综合征Ⅱ、Ⅲ型患者33例，分别采用了胆囊瓣、肝圆韧带、带血管蒂胃瓣三种不同组织来源的自体补片与肝外胆管瘘口胆管壁周密缝合修补瘘口重建胆管壁的完整性，均取得了良好的疗效。现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料　本组共33例，选择2007年1月至2015年1月我院收治的Mirizzi综合征Ⅱ、Ⅲ型患者，男13例，女20例;年龄33～60岁，平均(43.2±3.1) 岁;病程2～13年，平均(41.0±6.8)个月。临床主要症状为反复发作的上腹部正中疼痛或右上腹疼痛，伴随间断出现寒颤、发热，有不同程度的皮肤巩膜黄染史。入院后常规检查血细胞分析、肝功能、腹部彩超。入院后肝功能检查时，胆红素增高的病例中，直接胆红素与间接胆红素之比均＞1。术前腹部彩超:所有患者都存在胆囊结石，胆囊内结石直径1.4～3.1 cm。其中提示有胆囊颈部结石嵌顿伴有胆囊扩张者12例，胆囊颈部结石嵌顿伴有胆囊萎缩胆囊壁增厚者5例。胆囊形态正常者16例。肝外胆管扩张者直径＞12 mm。术前33例患者均行上腹部CT检查;有20例患者行磁共振胰胆管造影(magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP)检查。有22例患者在术前通过影像学检查得到确诊，其余11例在术中胆道镜下才得以确诊。

1.2临床分型　本组33例均经术前胆道磁共振或手术证实。按1989年Csendes’s分型标准 ［5］:Ⅰ型，胆囊壶腹部或胆囊颈结石嵌顿压迫胆总管，共0例;Ⅱ型，胆囊胆管瘘形成，瘘管口径小于胆总管周径1/3，共19例;Ⅲ型，瘘管口径大于胆总管周径1/3小于胆总管周径的2/3，共14例;Ⅳ型，胆囊胆管瘘破坏胆总管周径大于2/3，共0例。

1.3方法　本组33例均施行手术治疗，我们根据患者及Mirizzi综合征Ⅱ型和Ⅲ型胆管瘘口的不同情况分别采用胆囊瓣、肝圆韧带、带血管蒂胃瓣三种不同组织来源的自体补片修复肝外胆管瘘口。胆囊瓣修补方法:胆囊胆管瘘形成，瘘管口径小于胆总管周径1/3，逆行切除胆囊至胆囊颈部时，先切开胆囊腔取出结石，从胆囊颈置入胆道镜以明确胆道解剖关系，作胆囊切除时预留部分血供良好的胆囊壶腹部胆囊瓣修补缺损胆管瘘口。此方法适用于Mirizzi综合征Ⅱ型。肝圆韧带修补方法:采用充分游离的部分肝圆韧带平铺于胆总管缺损处，肝圆韧带边缘无张力情况下与胆管边缘间断全层缝合，直至无明显胆汁漏出。线结尽量打在外面，使吻合口平整、光滑。此方法适用于Mirizzi综合征Ⅱ型及瘘口相对较小的Ⅲ型。带血管蒂胃瓣修补方法:将瘘口处胆管前壁锐性切开直至可以看到正常胆管处，修整胆管壁去除炎症瘢痕增厚部分，胆管后壁尽量不游离，以确保胆管后壁的正常血液供应。将胃提出，自胃体部沿胃大弯解剖出胃网膜右动脉、及与其伴行的静脉。逐步保护胃网膜右血管主干分离至末梢出处，取与其相供应的胃体大弯侧胃壁作为修补之胃瓣，自胃网膜右动静脉血管弓内向幽门方向逐步结扎胃网膜右动静脉血管走向胃壁的分支，注意保护血管弓的完整性，确保供应胃瓣的血运;于胃体大弯处采用直线切割闭合器沿胃长轴切取一片5 cm×3 cm带血管蒂组织胃壁，切取后边缘的粘膜修剪平整，彻底止血;胃壁切口浆肌层加强缝合;将修整妥善的胃瓣移向拟修补处，注意平移防止血管蒂扭转，保证吻合后无张力;以4-0或5-0无损伤缝线将胃瓣固定于胆管瘘口处上方，形成胆管的前壁、侧壁。再将胃瓣的浆肌层用细线间断固定于胆管周围的结缔组织，此方法适用于Mirizzi综合征Ⅲ型。33例患者修复完成后胆管内放置相应直径的T形管引流胆汁，经T型管推注生理盐水观察无液体自吻合部位外渗，肝下文氏孔处放置硅胶引流管。

2　结果

本组病例Ⅱ型患者19例，其中2例采用带血管蒂胃瓣修补瘘口+ T型管引流，5例采用肝圆韧带修补瘘口+ T型管引流，12例采用胆囊瓣瘘口修补+ T型管引流;Ⅲ型患者14例，1例采用肝圆韧带修补瘘口+ T型管引流。14例采用带血管蒂胃瓣修补瘘口+ T型管引流。术后发生胆漏者4例，均经腹腔留置引流管14～35 d后而自愈;发生切口感染者2例，术后经胆道镜检查时再次发生胆管结石3例，无其他严重并发症，无手术死亡病例，均一期愈合出院。住院时间6 ～35 d，平均12 d。术后随访时间为6个月至6年，未见胆管狭窄并发症发生。

3　讨论

3.1自体补片修复肝外胆管瘘口对比传统胆肠吻合的优势　Mirizzi syndrome(MS)最早由Mirizzi在1940年进行了系统介绍，被沿用至今，随着人们深入研究，其定义已逐步得到完善，MS包括: (1)胆囊结石长期对胆管压迫; (2)因炎症、结石压迫继发形成胆囊胆管瘘及胆囊消化道瘘等并发症。Mirizzi综合征的临床症状、体征多为反复发作的上腹痛，可伴有右肩部的放射痛，寒战高热，恶心、呕吐，皮肤或巩膜一过性或反复发生的黄染等。MS患者多需行手术治疗，手术原则为切除病变胆囊，取尽结石，解除梗阻，修复胆管缺损及通畅胆汁引流 ［6］。以往如胆道缺损较大，修复困难，为避免胆道狭窄，行胆肠Roux-en-Y吻合术。临床上较为常用，但并非最理想术式，此术式也有缺点:其一破坏了肝外胆道的正常解剖结构，失去了十二指肠乳头括约肌的正常功能;其二手术操作相对复杂，手术中虽然采用延长Y引流襻，但术后仍不能完全避免胆道反流胆管炎，远期病例出现胆管狭窄、继发胆管结石等，由于废弃了十二指肠乳头括约肌周期性调节胆道与十二指肠之间的压力，并且控制胆汁和胰液的排泄，防止消化液混流的功能所以增加了胆管炎发生率，胆肠吻合患者随着日后时间的增长，其反流、胆管炎、胆道狭窄、继发胆管结石的机会均大大增加，二次手术机会均增大。因此临床外科医生思考如何保护十二指肠乳头括约功能，继之采用自体补片修复胆道缺损重建胆管壁的完整性应运而生。现代胆道外科强调应尽可能建立畅通的胆道、保留有功能的十二指肠乳头括约肌，以维持胆道的正常生理结构和功能。与传统的胆管空肠吻合术相比，采取自体组织材料修复胆管缺损被认为是更符合消化道生理的手术术式。不论我科采用的哪种自体补片，取材相对简单，利用肝十二指肠韧带周围自体组织，修剪适形后用于修补肝外胆管瘘口，手术操作难度不大;自体补片成活率高，尤其是带血管蒂胃瓣组织在缺损严重的肝外胆管瘘口修补中的应用，充分保证了补片的血液供应;利用自体组织移植保证了同源性，无排异反应。此术式最大优点是保持了胆管壁的完整性、保留了十二指肠乳头括约肌，以维持胆道的正常生理结构和功能 ［7，8］。

3.2不同组织来源自体补片的优缺点　采取自体组织材料修复胆管缺损被认为是更符合消化道生理的手术术式。根据不同组织来源自体补片的特性选择相应的方式。胆囊瓣的应用被认为是最简单的修补材料:此种方法不损伤其他器官，且胆囊壁血运丰富，与胆管壁生物学特性及力学特性接近，耐胆汁性强，手术操作简单创伤小。吻合安全。此种修补材料能耐受胆汁的化学侵蚀作用，修补材料内层组织不易发生无菌性炎性坏死、局灶的溃疡形成。胆囊瓣与胆管的组织相容性最好。但是多数Mrizzi综合征Ⅱ型和Ⅲ型行胆囊切除术后，胆囊壶腹部胆囊壁炎症较重，带蒂胆囊瓣的血运及材料大小受到限制，只适于少数的Mrizzi综合征Ⅱ型病例。肝圆韧带的应用;肝圆韧带起解剖位置邻近肝外胆道，易于分离，取材容易，血供良好，术式简单。此种材料不能耐受胆汁的化学侵蚀作用，修补材料内层组织容易发生无菌性炎性坏死、局灶的溃疡形成，长期慢性反复的炎症及继发的炎症修复会造成纤维组织增生，严重者形成炎症瘢痕挛缩，最终可以导致修复部位增生，管腔狭窄、胆管梗阻、继发结石、二次手术等不良后果。带血管蒂胃瓣的应用:根据我们对此类患者的的临床治疗经验，带血管蒂的胃组织瓣应是目前较为理想的自体组织材料 ［9，10］。带血管蒂胃瓣组织血供丰富，内层有完整的粘膜覆盖，能很好的耐受胆道内的长期化学刺激，避免组织反复溃疡后瘢痕生成、挛缩和因此导致的胆道狭窄、梗阻。胃瓣组织具有与胆管类似的肌层结构，可防止在胆道压力下形成囊状结构，避免涡流产生及因此形成的胆管结石。操作相比前两种材料相对复杂，但远期效果可靠。与肝门临近、取材大小不受限制，适合所有可行自体组织修复的胆囊胆管瘘病例。胃体积大，可根据胆道缺损情况合理取材，且不影响胃正常生理功能 ［8］。手术中应依据肝外胆管狭窄段切开整形后前壁的缺损大小适度裁剪出相应大小的胃瓣，制作胃瓣时充分保护胃瓣的血液供应，最后将带血管供应的胃瓣转移至缺损胆管处，使用4-0/5-0无损伤可吸收缝线缝合胃瓣和胆管壁，使胃瓣组织平整无张力。从本研究的结果来看，胃瓣组织能较好的耐受胆汁的侵蚀，在长期胆道压力的作用下仍能保持较好的组织形态，短期内患者能够获得满意的疗效和生存质量。

3.3自体补片应用要点　(1)手术适应证:选择合适的病例是确保手术无并发症的基础因素，行胃瓣修复前通过术中胆道镜全面了解肝内外胆道情况除外肝内外胆管结石残留，胆管狭窄，确保缺损下端胆管通畅，十二指肠乳头括约肌功能正常。(2)切除胆囊后，胆管瘘口周围胆管壁应仔细切除修剪，保证需要缝合的胆管壁血供良好。为避免术后胆管狭窄，可将胆管瘘口充分切开、修剪除去瘢痕组织、整形扩大开口。(3)胆道内支撑管的恰当放置是手术成功、防止并发症关键步骤，要具备可靠的支撑、通畅的引流、松紧适宜、避免影响吻合口愈合。放置时间要大于6个月。

3.4修补后胆瘘及胆总管结石形成原因具体分析

本组4例出现胆瘘:其中2例胆囊胆管瘘口偏近于胆总管中下段，造成修整胆管壁与胃瓣吻合完成后无正常胆管放置支撑管，无奈只能从吻合部位引出，术后造成一过性胆瘘，保持通畅引流两周后引流液逐渐减少，顺利拔出腹腔引流管。另外2例患者切除胆囊后发现胆管瘘口，瘘口较大，胆管侧后壁炎症瘢痕，行胆管修整后胆管侧后壁瘢痕未完全切除，血运较差，与胃瓣吻合后出现一过性胆瘘，保持通畅引流3周后引流液逐渐减少，顺利拔出腹腔引流管。总结胆瘘的原因主要是胆管壁的血运一定要良好，如瘢痕区域难以完整去除，不要强求行胃瓣覆盖吻合，否则极易出现胆瘘。胆道内支撑管尽量不要从吻合部位引出，可能压迫胆管壁影响缝合部位组织愈合，造成胆瘘。结合本组病例，在术后行胆道镜检查时有3例患者发现了胆总管结石，有1枚结石取出后发现其内含有手术中缝合自体补片的慕丝线结，分析其形成的原因为不可吸收丝线脱落至胆总管内，无法经十二指肠乳头处排出进入肠道、久而久之胆汁析出结晶围绕不可吸收丝线形成结石。当我们意识到这类结石形成的原因时，我们采用了可吸收缝线进行补片与胆管之间的固定，并且线结要打在胆管外壁保持胆管内壁的光滑。另外2例原因不明，但拔出胆管内支撑管时发现支撑管的长臂短臂均有一层胆泥样物质，分析其原因总结为支撑管出院后持续夹闭、未采取间断开放，胆汁冲刷作用小，故容易形成结石。解决方法是嘱咐出院患者每周开放胆道支撑管1 d。减少胆泥附着在支撑管的长臂短臂。减少术后胆总管结石形成。

综上所述，自体补片修复肝外胆管瘘口治疗Mirizzi综合征是一种良好的手术方式。本组12例采用胆囊瓣瘘口修补加胆总管探查，6例肝圆韧带修补瘘口加胆总管探查，15例采用例采用带血管蒂胃瓣修补瘘口加胆总管探查，均取得满意效果。采用自体补片对胆道缺损进行修复，最大程度的保留胆道系统完整性，保留十二指肠乳头括约肌功能，减少术后反复发作胆道系统感染。