骨科患者围手术期呼吸系统并发症危险因素分析及护理方法

曹奎粉张秀果

骨科患者围手术期呼吸系统并发症危险因素分析及护理方法

曹奎粉张秀果

【摘要】目的针对骨科患者围手术期呼吸系统并发症的危险因素，采取有效减少呼吸系统并发症的护理措施。方法2009年转入ICU的105例发生呼吸系统并发症的骨科患者作为研究对象，对患者采用术前做好评估、保持呼吸道通畅、加强预防误吸的宣教、进行有效呼吸训练及咳嗽指导，术后采用加强麻醉后护理、观察异常呼吸、改善体位、控制疼痛、促进有效呼吸和咳嗽。观察患者围术期的危险因素和患者转归。结果患者危险因素有: (1)高龄:本组患者60岁以上老年人51例，占48.6%; (2)卧床:本组105例患者卧床时间4～187 d，平均11.3 d，并发症发生时间在卧床后3～15 d; (3)呼吸系统基础疾病:本组25例伴有肺部疾患，占23.8%; (4)手术及麻醉:本组105例中，手术88例，其中67例接受全身麻醉。经过针对性的系统护理患者均康复出院。结论术前术后采取呼吸系统评估、体位、预防误吸、呼吸功能训练、疼痛护理等措施对预防或减少呼吸系统并发症。

【关键词】骨科;呼吸系统并发症;危险因素;护理

作者单位: 051530河北省赵县人民医院护理部(曹奎粉) ;河北医科大学第三医院护理部(张秀果)

患者围手术期存在影响肺功能的不利因素，如麻醉剂、机械通气、高浓度氧、体外循环、手术类型及手术时间、排痰不充分、卧床、肺膨胀不良等。研究表明，老年患者的肺顺应性下降、吸烟导致的分泌物增加和纤毛摆动紊乱、肥胖导致的膈肌抬高及低氧血症和高碳酸血症、长期卧床导致的心肺功能减退和抵抗力下降、慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者的气道高反应性、术中操作导致的呼吸屏障破坏、肺血管首所反映和气管黏膜糜烂均为围手术期患者呼吸系统并发症的危险因素［1］。有资料显示，围手术期呼吸系统并发症发生率为2%～19%［1］。骨科患者常见的呼吸系统并发症包括肺部感染、肺不张、肺栓塞、呼吸衰竭、ARDS、误吸等，发生后不仅延长住院时间、增加经济负担，严重者可导致死亡。因此，加强骨科患者呼吸系统高危因素评估，有针对性做好术前术后护理，对改善围手术期呼吸功能，减少呼吸系统并发症非常必要，报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料2009年1～12月份河北医科大学第三医院骨科住院患者20 143例，围手术期因呼吸功能障碍转入ICU患者105例，占0.52%。其中男57例，女48例，年龄11～89岁，平均58.28岁;骨折部位:四肢骨折20例，颈椎骨折伴颈髓损伤23例，股骨粗隆骨折13例，股骨颈骨折15例，胸椎骨折9例，腰椎骨折10例，多发骨折15例;合并损伤51例:胸肺损伤27例，泌尿系损伤13例，腹部损伤7例，直肠损伤4例。伴发基础疾病63例:肺部疾患COPD 17例、肺纤维化8例，心脏疾病13例，高血压10例，糖尿病9例，脑梗死5例，血液系统疾病1例;手术及麻醉:手术88例，其中全麻67例，其他麻醉方式21例;并发症:肺部感染45例，肺不张23例，ARDS 20例，呼吸衰竭9例，误吸5例，肺栓塞3例。

1.2护理

1.2.1术前护理

1.2.1.1做好术前评估:正确评估患者呼吸功能，内容包括吸烟史、意识、年龄、基础疾病、呼吸道是否有分泌物及胸片检查等内容，同时还要注意胸廓运动情况有无异常、损伤原因、程度和合并症。如发现患者面色、口唇、指端有紫绀、呼吸频率、节律异常，听诊双肺部有啰音及呼吸音不对称等情况，及时处理。

1.2.1.2畅通呼吸道:嘱患者禁烟，对于胸部损伤、脊髓损伤及其他痰液黏稠的患者，给予雾化吸入，稀释呼吸道分泌物，使痰液易于排出;合并呼吸系统慢性病患者遵医嘱给予解痉、消炎、激素等治疗，减少分泌物，消除黏膜炎症、水肿等;痰液排出困难者配合翻身、拍背、体位引流等胸部物理治疗措施，以保持呼吸通畅。根据病情有些患者入院后需卧床，如果患者持续给予平卧位，呼吸功能将不能得到尽快复苏。半卧位下，胸廓和膈肌活动度增大，膈肌下移后使肺底部肺脏扩张较好，从而气体交换面积增大，增加了肺的通气性和肺活量，改善呼吸状态，有利于预防肺部感染。

1.2.1.3加强预防误吸的宣教:对老年人、吞咽障碍、卧床、意识不清、鼻饲、腹胀及急症手术前饱餐者对家属及患者应重点做好预防误吸的宣教，主要是体位和饮食管理。卧床体位是导致其产生反流误吸的重要原因之一，当患者处于平卧位或后仰卧位时，其食管、胃部处于同一个水平线上，对患者吞咽食物产生阻碍，同时食管无法对反流物进行清洁，增加了胃部与食管的反流次数，在临床治疗过程中，要保证患者保持床头角度30°～45°的半卧体位［2］。规范口腔护理，如三餐后刷牙漱口或口腔护理、全麻患者术前晚及术晨用0.9%氯化钠溶液或益口含漱液彻底漱口，减少定植在口腔内细菌随插管或误咽下移肺部引起感染。颅脑损伤合并颌面部严重创伤者，咽部分泌物的不断滞留，容易造成窒息。因此，在清理咽部分泌物和血液的同时，行气管切开术，易于清除呼吸道的分泌物，减少呼吸阻力和呼吸道解剖无效腔。

1.2.1.4进行有效呼吸训练及咳嗽指导:呼吸功能训练是利用某些特殊的训练方法来改善换气，改善肺部、胸部的弹性，维持和增大胸廓的活动度，强化呼吸肌等，进而增强机体的呼吸功能［3］。针对不同患者进行指导和训练，对能主动配合的患者均给予有效咳嗽训练，对不敢咳嗽如疼痛限制呼吸者，或无力咳嗽如年老体弱、病情危重、脊髓损伤呼吸肌麻痹者给予刺激性咳嗽或护士辅助咳嗽，协助排痰。训练前，先向患者讲解与自身有关的影响呼吸系统功能的危险因素及进行训练的必要性，其目的就是纠正错误呼吸，重新建立正常的呼吸模式。其中，深呼吸法可增加肺活量和肺泡通气量，改善吸入气体分布不均状态和低氧现象，提高气体交换效能;缩唇呼吸法可延缓呼气流速，增加气道内压以抵抗气道外压力的动力压迫，防止外周小气道陷闭，便于肺泡内气体排空，从而增大潮气量和减低呼气频率。

1.2.2术后护理

1.2.2.1加强麻醉后护理:全麻患者在手术结束、麻醉终止时麻醉药物的影响并未消除。由于受麻醉、手术及原有基础疾病等多种因素的影响，呼吸功能不全多数发生在术后1.5 h内，这与患者处于麻醉恢复期极为相关［4］。因此，护士要加强这一时段对患者的观察，做好急救准备、及早发现呼吸异常征象并予对症处理，使患者安全度过麻醉恢复期。

1.2.2.2观察异常呼吸:包括呼吸频率、节律、深度、声音、形态的观察，正常成人为呼吸均匀、不费力、节律规整、没有声音频率16～20次/min，护士要加强巡视，及时发现异常呼吸，通知医生并给予处理，必要时给予呼吸机辅助通气治疗。

1.2.2.3改善体位:加强与医生沟通，根据患者麻醉方式、手术部位，手术方式、使用内固定情况、医生要求及患者生活习惯等，尽早给予抬高床头或半卧位，如病情许可鼓励患者床上或下地活动，减少卧床时间。

1.2.2.4控制疼痛:观察疼痛的性质及部位，给予心理护理，必要时遵医嘱应用止痛镇静药物，减轻患者痛苦。因疼痛影响咳嗽咳痰时，可一手扶住患者肩部，一手张开五指按压伤口，在患者咳嗽胸部隆起时稍加用力压住伤口，减轻咳嗽时震动和牵拉伤口加重疼痛;对胸部有引流的患者，患者咳嗽时可站在患者侧边，一手扶住患者肩部，另一手用食指中和中指夹住引流管，其余指压住引流管周围，在患者咳嗽时固定好引流管，此法可减少咳嗽时引流管摩擦加重疼痛。

1.2.2.5促进有效呼吸和咳嗽:在术前训练的基础上，只要患者清醒即可进行，方法与术前相同。但要注意伤口疼痛对训练的影响，根据情况循序渐进。

2　结果

2.1危险因素(1)高龄:本组患者60岁以上老年人51例，占48.6%。(2)卧床:本组105例患者卧床时间4～187 d，平均11.3 d，并发症发生时间在卧床后3～15 d。(3)呼吸系统基础疾病:本组25例伴有肺部疾患，占23.8%。(4)手术及麻醉:本组105例中，手术88例，其中67例接受全身麻醉。

2.2患者转归经过针对性的系统护理患者均康复出院。

3　讨论

3.1老年人根据相关文献报道，老年人进行骨科手术有并发症发生的概率比普通患者高4倍［5］。老年人由于体质弱，营养状况不良，致呼吸肌及辅助肌力量减弱，易发生呼吸功能不全。随着年龄增长或合并有心脑血管病，常有不同程度的反应迟钝，不能掌握有效咳嗽的要领;神经系统功能低下，对有害刺激的防御性反射减弱;呼吸肌力量减弱致咳嗽力量不足等原因，使痰液不能及时咯出易发生堆积，发生坠积性肺炎。

3.2卧床骨科患者在围手术期不能下床活动，有些患者由于疾病或治疗的要求，常需采取平卧位或侧卧位。卧位时可使膈肌上移致胸腔容积缩小;呼吸肌及辅肌活动受限制，咳嗽动作完成困难;肺部分泌物引流不畅容易聚积在背部肺叶。因此卧床即不利于呼吸，也不利于呼吸道分泌物的排出。

3.3伴有呼吸系统基础疾病慢性肺部疾病，因肺组织弹力纤维层增生，致气道狭窄特别是小气道狭窄气道黏膜功能下降、柱状上皮减少、杯状上皮增多，分泌物增多而排出减少; COPD是导致围手术期呼吸系统并发症的重要危险因素。Duggan等［6］报告，COPD患者围手术期呼吸系统并发症发生率显著升高。COPD可使膈肌明显降低，不少患者平静呼吸时膈肌几乎不动，患者须借助辅助呼吸肌进行呼吸运动，使耗氧量增加;再加上患者呼吸肌无力，进一步加重了肺内通气功能障，使机体长期处于低氧状态，影响呼吸功能。加之承受麻醉及手术创伤时，因机体缺乏耐受性而可能出现严重的呼吸系统并发症，甚至死亡。

3.4手术及全身麻醉麻醉复苏期患者由于地心引力的作用而且头部未能后仰同时患者无意识咀嚼躁动剧烈咳嗽以及吸痰翻身等操作等极易导致患者舌后坠至咽后壁［6］，其次，由于反复插管、疼痛、包扎、过度肥胖、拔除气管插管前口咽部分泌物清理不及时或不彻底、浅麻醉情况下因分泌物、血液或操作刺激声门等原因，导致引起喉头水肿、喉痉挛、误吸、通气不足。本组105例中，手术88例，其中67例接受全身麻醉。Popping等［7］荟萃分析显示，硬膜外镇痛比全身镇痛能有效降低术后肺炎的发生率。

3.5损伤程度多发伤患者由于创伤应激、全身性炎症反应综合征、肠道细菌易位，易发生呼吸窘迫及肺部感染;多发肋骨骨折时，肋骨浮动，胸廓变形致呼吸受限，肺活量减少;肺挫伤、水肿、出血则降低氧气弥散面积，气管内分泌物及血液堵塞，血气胸时，肺组织受压，呼吸面积减少发生急性呼吸窘迫;脊髓损伤患者由于呼吸肌不同程度受累，肋间肌麻痹，致使呼吸费力、呼吸道阻力相应增加，咳嗽无力，呼吸道分泌物不易咳出，发生坠积性肺炎;全麻插管和颈椎前路手术刺激、牵拉气管均引起喉头水肿，容易发生呼吸障碍。

3.6疼痛术后有效镇痛对于外科手术患者十分重要，疼痛本身会增加呼吸系统并发症的风险。骨折及伤口疼痛常迫使患者正常的周期性深呼，改为浅慢呼吸，呈限制性通气障碍导致肺泡通气不足，咳嗽乏力，肺内分泌物潴留，可引起肺、肺不张等并发症。

参考文献

1Manku K，Bacchetti P，Leung JM.Prognostic significance of postoperative in-hospital complications in elderly patients，long-term survival.Anesth Analg，2003，96: 583-589.

2陈磊.神经外科昏迷患者鼻饲反流误吸的原因以及护理措施.中国社区医师，2014，30: 97.

3何丽展，钟小晶，姜镭，等.呼吸功能训练器对胸外科患者疾病康复的影响.海南医学，2010，21: 142-143.

4黄毓婵，罗文颖，陈旭素.全麻术后复苏期呼吸道并发症的观察及护理.国际护理学杂志，2013，32: 7576.

5安帅，沈惠良，曹光磊，等.老年骨科患者围手术期风险评估的回顾性研究.中国骨与关节损伤杂志，2012，27: 289.

6Duggan M，Kavanagh BP.Perioperative modifications of respiratory function.Best Pract Res Clin Anaesthesiol，2010，24: 145-155.

7Popping DM，Elia N，Marret E，et al.Protective effects of epidural analgesia on pulmonary complications after abdominal and thoracic surgery: a meta-analysis.Arch Surg，2008，143: 990-999.

(收稿日期:2014－10－16)

doi:10.3969/j.issn.1002－7386.2015.10.052

【文章编号】1002－7386(2015) 10－1586－03

【文献标识码】A

【中图分类号】R 473.6