石家庄市剖宫产原因分析

张国华　梁云泰　葛军　康玉蕊

石家庄市剖宫产原因分析

张国华梁云泰葛军康玉蕊

【摘要】目的分析2000至2012年剖宫产率及手术指征的变化，为降低剖宫产率提供有效的对策。方法对2000至2012年间剖宫产分娩的产妇临床资料进行回顾性分析。结果2000至2012年间剖宫产率平均38.95%，其中初产妇剖宫产率平均36.67%，2000至2005年剖宫产率呈逐年上升的趋势(P＜0.05)，2006年后剖宫产率呈逐年下降的趋势(P＜0.05)。2000至2012年间剖宫产主要手术指征:近十三年间社会因素基本始终居于剖宫产指征的第一位，影响因素单因素Logistic回归分析，头盆不称、瘢痕子宫、前置胎盘、胎盘早剥、羊水较少、巨大儿、双胎多胎、妊娠合并症8项变量为剖宫产的危险因素，有统计学意义上(P＜0.05)，其中影响较为严重的为瘢痕子宫、前置胎盘、双胎多胎。结论高剖宫产率已严重危害到我国的母婴健康，其中社会因素指征是影响剖宫产率的主要因素，降低剖宫产率刻不容缓。采取加强围产期保健、孕期宣教、高危孕产妇管理、积极防治妊娠并发症及合并症、加强产科医务人员技术及职业素质培训、积极开展分娩镇痛技术、寻求社会及政府支持与监管等综合干预措施，才能够逐步有效地降低剖宫产率，确保母婴健康。

【关键词】剖宫产;手术指征;影响因素;对策

作者单位: 050011河北省石家庄市第四医院

近二十年来剖宫产率过高已引起全球的广泛关注，尤其在中国已成为严重的社会问题及产科学界的突出难题。发达国家在20世纪70年代早期剖宫产率只有5%［1］，到了90年代末期部分地区已经高达50%［2］。国内于20世纪90年代初剖宫产率达20%左右，自90年代中期快速攀升，90年代末国内大城市医院的剖宫产率已达到30%～40%，目前虽无全国统计数据，但大多数城市医院报道的剖宫产率为40%～60%，甚至达70%～80%［3］，文献报道剖宫产产后出血发生率为8.8%，是阴道分娩的2～3倍［4］;瘢痕子宫再次剖宫产者产后出血的发生率(12.28%～12.41%)明显高于首次行剖宫产者(6.57%～7.50%)［5］;有资料显示，当剖宫产率在20%以下时，随着剖宫产率的升高，围产儿病死率逐步下降，当剖宫产率超过25%以后，围产儿病死率将不再因剖宫产率的继续升高而下降，甚至升高的危险［6］;随着剖宫产率的升高，子宫瘢痕部位妊娠(CSP)的报道日趋增多，1966至2002年国外只有19例报道［7］，2007年3月至2010年11月约3年8个月国内一家医院收治CSP 203例，占异位妊娠的5.49%［8］。前置胎盘合并胎盘植入的发生率1%～5%，若有1次剖宫产术史者则其发生率14%～24%，有2次剖宫产术史者23%～48%，有3次剖宫产术史者35%～50%［9］。可见由于高剖宫产率而引发的母婴多种近期和远期并发症已严重危害到我国妇女儿童的健康状况，同时也体现到我国产科工作的缺陷。因此降低剖宫产率势在必行，本文通过分析近十三年来我院剖宫产的主要指征和顺位变化，探讨可能与较高剖宫产率有关的影响因素，寻求逐步降低剖宫产率并达到合理水平的具体而有效的对策。

1　对象与方法

1.1调查对象查阅2000至2012年在我院住院分娩的孕产妇79 115例，初产妇65 088例，剖宫产30 816例，初产妇剖宫产23 870例，阴道分娩48 299例，年龄18～45岁，平均年龄(28±4)岁。剖宫产指征分为: (1)头盆不称; (2)胎儿窘迫; (3)巨大儿; (4)胎位异常:如臀位横位; (5)高龄初产; (6)社会因素:无任何医学指征要求手术; (7)妊娠合并症; (8)妊娠并发症:包括瘢痕子宫、前置胎盘等; (9)脐带绕颈; (10)其他:如多胎胎儿宫内生长受限等。同时存在2个以上指征时选1个主要指征。

1.2方法对79 115例孕产妇临床资料进行回顾性统计学分析，分析13年间剖宫产率的变化，剖宫产指征顺位变化，影响剖宫产的相关因素。

1.3统计学分析应用SPSS 16.0统计软件，计数资料比较采用趋势χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1剖宫产率的变化2000至2012年剖宫产率平均为38.95%，其中初产妇剖产率为36.67%，2000至2005年剖宫产率呈上升趋势(χ2=231.6237，P＜0.05)，2006年后剖宫产率呈逐年下降(χ2=761.765，P＜0.05)。见表1。

表1　2000至2012年阴道分娩和剖宫产　例(%)

2.2剖宫产指征的顺位变化2000年至2011年社会因素剖宫产指征第1位，其次为胎儿窘迫和瘢痕子宫。2000至2012年剖宫产指征的构成比中妊娠合并症、其他因素和羊水过少位居前3位。见表2、3。

表2　2000至2012年剖宫产指征的构成比　例(%)

表3　2000至2012年剖宫产指征的构成比例(%)

2.3影响分娩方式的单因素分析头盆不称、瘢痕子宫、前置胎盘、胎盘早剥、羊水较少、巨大儿、双胎多胎、妊娠合并症为剖宫产的危险因素。见表4。

表4　分娩方式的单因素Logistic回归分析

2.4巨大儿发生情况2000年巨大儿发生率最高，2012年最低，2000至2012年呈下降趋势(χ2=469.6989，P＜0.05)。见表5。

2.5分娩镇痛技术使用情况2000年分娩镇痛率最低，2012年最高，呈逐渐上升趋势(χ2=12561.7679，P ＜0.05)。见表6。

表5　2000至2012年巨大儿发生分析

3　讨论

3.1剖宫产率变化的意义本研究显示我院13年间总的剖宫产率为38.95%，其中初产妇剖宫产率36.67%。远远高世界卫生组织(WHO)在20世纪80年代既提出了把剖宫产率降到15%以下的目标，于2000至2005年剖宫产率呈逐年上升的趋势，2006年后剖宫产率呈逐年下降的趋势，至2011年剖宫产率下降显著，其中社会因素剖宫产下降十分明显，并且与剖宫产率的发生趋势相一致; 2012年总的剖宫产率又有升高为36.92%，原因可能: (1) 2012年经产妇人数明显增多占27.41%，这与中国的传统要生“龙宝宝”有关。(2) 2012年初产妇剖宫产率31.49%较2011年的19.51%明显升高，这与要生“龙宝宝”而择日手术有关，因此，减少社会因素剖宫产是降低剖宫产率的主要环节。社会因素剖宫产即没有任何医学指征的剖宫产，包括以下几个方面: (1)医源性社会因素:①医生的技术原因，比如:围产期保健、孕期宣教及对高危孕产妇管理等做的不到位，致高危孕产妇增多;过度诊断胎儿窘迫、头盆不称又未掌握胎吸、产钳技术;年轻医师基本不会臀位助娩等。②医生的责任心，可以谨慎试产的高危妊娠如子痫、羊水过少、瘢痕子宫等由于责任心不强都成了剖宫产指征。③熟人效应，孕妇慕名找到医生，个别情况下医生由于公私应酬，计划分娩并过度干预产程甚至放宽手术指征。④医生担心纠纷及赔偿。英、美国家许多医生认为担心涉及医学法律问题诉讼是导致20世纪70年代以来剖宫产率上升的主要原因［10.11］。⑤卫生行政部门及政府监管不够，国外专家提出采用同行评估，外部评估，公布剖宫产率，改良不良医疗等方式，可有效地降低剖宫率［12］。⑥利益驱动.少部分医院为了增加医院的收入，剖宫产的费用比阴道分娩的费用高等等。(2)患方社会因素:①恐惧试产，由于我国计划生育政策，2000年后独生子女孕妇增多，怕疼痛及怕受“二茬罪”再加上家长的贯宠及等待的焦虑，干脆“一刀切”。②怕改变体型和影响产后性生活质量。③中国人的传统思想，相信生辰八字决定人生的命运，故择日择时手术分娩。④受周围同学、朋友、亲戚等的不良分娩史影响。⑤高龄产妇、试管婴儿、受孕困难等。针对上述社会因素，2006年起我们逐步采取了系列措施取得了明显的效果，主要有: (1)加强产科实用技术培训; (2)建立产科质量监控机制; (3)开展促进自然分娩系列服务:加强围产保健、加强高危孕妇管理、开展导乐分娩、分娩镇痛等; (4)卫生行政部门增设了医调委、纠纷办等机构，有力保障正常的医疗秩序，同时也维护了患方的利益; (5)扩大宣教力度，寻求社会理解及政府支持等。

表6　2000至2012年13年间分娩镇痛技术使用情况例(%)

3.2剖宫产指征构成比及危险因素妊娠合并症及巨大儿所占的构成比均处于一个上升的趋势。单因素Logistic回归分析结果显示:头盆不称、瘢痕子宫、前置胎盘、胎盘早剥、羊水较少、巨大儿、双胎多胎、妊娠合并症8项变量为剖宫产的危险因素，有统计学意义上(P＜0.05)。其中影响较为严重的为瘢痕子宫、前置胎盘、双胎多胎，OR值分别为30.12、22.56、18.24。危险因素分析: (1)减少瘢痕子宫因素:①有效控制首次剖宫产率，②严格掌握围孕期女性子宫肌瘤手术指征，近年腹腔镜技术迅猛发展，镜下肌瘤剔除术的适应症有放宽的迹象，③瘢痕子宫再妊娠经阴道试产，已经是摆在我们面前的重要颗题，有待进一步探讨。研究显示: Finley等［13，14］对瘢痕子宫妊娠引产、催产成功率高，阴道分娩率高达92%，其潜在的子宫瘢痕破裂发生率仅为0.09%［15］。(2)前置胎盘，本资料显示13年总的构成比1.36%，逐年有增加趋势。应对措施:①控制产生瘢痕子宫，②及早开展围孕期女性健康教育，避免反复流产。(3)双胎多胎，平均构成比3.78%，2010起逐年增高，与以下因素相关:①辅助生育技术增多，人为多胎妊娠，②双胎胎位合适可试产。(4)妊娠合并症，在剖宫产构成比中有逐年增高的趋势平均12.47%，多为周遍地区转诊及城市流动人口，未做常规孕检、缺乏保健意识，控制的方法扩大围产保健，产检的覆盖面。(5)巨大儿:本资料显示13年来巨大儿发生率总体呈下降趋势，这于逐渐注重围产保健相关;但在剖宫产构成比中有增高的趋势平均5.23%，这与社会因素明显下降有关。应对措施:孕期指导合理饮食、合理运动是控制巨大儿发生的关键。(6)针对头盆不称，①提高产科医务人员的业务能力，避免过度诊断“头盆不称”，②加强助产技术培训，提高助产技能，③培育医者的责任心，耐心观察产程，④严格执行等级医师手术制，由经验丰富的高年职医师来决定“头盆不称”的诊断等。

3.3分娩镇痛对剖宫产率的影响2000年起即在我院开展椎管内麻醉分娩镇痛术，由于观念陈旧医患双方起初都难以接受，仅有0.67%的使用率，2006年起使用率逐年增多，2012年达36.76%，与剖宫产率曾负相关。所以，大力推进分娩镇痛术将有利于降低剖宫产率。

总之，高降剖宫产率已严重危害到人类的健康，降低剖宫产率已不单是医学范畴的问题了，需要全社会关注，是需要医患双方共同努力去实现的目标，只有采取综合干预才能有效控制剖宫产率的增长，并且需要持之以恒，才能保障我国的产科质量。

参考文献

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(收稿日期:2014－11－04)

doi:10.3969/j.issn.1002－7386.2015.10.045

【文章编号】1002－7386(2015) 10－1567－04

【文献标识码】A

【中图分类号】R 719.8