一例特重度烧伤合并输血相关性急性肺损伤的观察护理

张翼 李萌萌 李金凤 刘峰

（解放军第202医院烧伤整形科，辽宁 沈阳110003）

输血相关性急性肺损伤（transfusion－related acute lung injury，TRALI）是一种与输入含血浆血制品相关的可危及生命的临床综合征，通常发生在输入血制品6h内。是以急性呼吸窘迫、非心源性肺水肿、低氧血症为主要临床表现，组织学检查可发现肺水肿，毛细血管中白细胞堆积及中性粒细胞渗出［1］。重度烧伤患者在救治过程中需要输入大量的血液制品，要求在输注过程中密切观察患者的病情变化，及早发现TRALI的发生，及时进行救治，现将我科收治的1例重度烧伤患者合并输血相关性急性肺损伤的护理观察要点介绍如下。

1 病例介绍

患者，男，29岁，因汽车起火致烧伤，伤后3h入院。入院时患者感觉口渴，躁动明显，查体：体温36.5℃，脉 搏 125 次／min，呼 吸22 次／min，血 压14.9／10.0kPa（112／75mmHg），血氧饱和度95%，酱油色残余尿量150mL，烧伤创面分布于头面颈、前后躯干、右前臂、双手、双臀、会阴、双大腿、双小腿、双足，总面积60%TBSA，其中Ⅲ度烧伤面积约53%，深Ⅱ度烧伤面积约为7%。化验：白细胞32.40×109／L，血小板376×109／L，中性粒细胞0.85，红细胞4.79×1012，血红蛋白154g／L，血糖10.70mmol／L，pH 7.21，氧分压12.9kPa（97mmHg），二 氧 化 碳 分 压 4.93kPa（37mmHg）。入院后即行双下肢、侧躯干焦痂切开减压术，并给予积极补液抗休克、抗感染治疗。休克期体温36.5～37.5℃，脉搏90～126次／min，呼吸20～25次／min，血压13.1～17.4／9.46～11.2kPa（98～131／71～84mmHg），抗休克各项指标满意。分别于伤后第3天、第14天行右躯干、双下肢创面切痂术，自体微粒皮移植术，生物敷料覆盖术；右臀部、右大腿根部切痂术，邮票皮植皮术，左小腿截肢术。

伤后19d患者在输入100mL血浆后1h，突然出现寒颤、呼吸困难，体温升高至39.3℃，心率142次／min，呼 吸 40 次／min，血 压 降 至 12.7／7.47kPa（95／56mmHg），血氧饱和度84%，考虑为输血反应，立即给予吸氧，地塞米松注射液10mg静推，盐酸异丙嗪注射液25mg静推，多巴胺注射液100mg静滴。患者生命体征未见好转，心率增快至162次／min，体温升高至41℃，呼吸42次／min，并出现重度呼吸困难，剧烈躁动，胡言乱语，进而意识不清，瞳孔散大，对光反射迟钝，寒颤加重，大汗淋漓，血氧饱和度降至45%。再次予以地塞米松注射液20mg静推，面罩吸氧，流量为10L／min。急查血气示：酸碱度7.35，氧分压6.53kPa（49mmHg），血氧饱和度79.1%，二氧化碳分压4.80kPa（36mmHg），白细胞11.06×109／L，血小板504×109／L，救治过程中，呼吸困难持续加重，血压下降至10.7／8.00kPa（80／60mmHg），去氧肾上腺素注射液静滴维持血压。根据患者发病的临床症状判断为输血反应所致，可能为输血相关性急性肺损伤，立即行气管插管随即转入ICU进行机械通气辅助呼吸治疗，胸片提示肺水肿，双肺浸润呈弥漫性。3d后病情相对稳定，各项检查：酸碱度7.45，氧分压11.26kPa（84.6mmHg），氧饱和度96.6%，二氧化碳分压4.28kPa（32.3mmHg），白细胞7.46×109／L，血小板396×109／L。顺利撤机，由ICU转回烧伤病房继续烧伤创面治疗。

2 护理

2.1 病情观察 TRALI是从开始输注血液制品到完毕后6h内新发生的急性肺损伤（ALI），主要表现为低氧血症和非心源性肺水肿，常见症状：呼吸困难。体查：呼吸急促、发绀、心动过速、发热、高血压或低血压，血压与反应的严重程度有关，气道内见泡沫样痰；实验室检查：一过性急性白细胞减少［2］，有明显的低氧血症；听诊：呼吸音低，肺部有干湿啰音、水泡音，胸片证实有肺水肿，双侧呈弥漫性、绒毛状浸润，但心功能正常［3］。所以在输注血液制品过程中以及输注结束后的6h内都要密切观察患者的生命体征变化，并准确记录。如有异常，立即报告医生进行处理。

2.2 输血的管理和护理

2.2.1 输血前的护理管理 取血时与输血科共同查对患者姓名、性别、病案号、科室、床号、血型、有效期及配血实验结果，血袋及血液外观。输血前了解患者有无心肺疾病，有无过量输液、输血，有无输血史、过敏史。取回的血应尽快输注，不得自行贮存血制品。输血前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。

2.2.2 输血过程中的护理管理 输血开始时，可以调慢输血速度，待无不良反应，再根据患者病情和年龄，调整输注速度；血液内不准加入其它药物；连续输注不同供血者的血液，前一袋输注结束后，用静脉输注生理盐水冲洗输血器，再输注下一袋血，不能用复方氯化钠注射液替代注射用生理盐水进行冲管，因为复方氯化钠中含有氯化钙，会与血液保存液中的枸橼酸钠发生化学反应，产生不溶于水的枸橼酸钙，这也是大量输血后的低钙血症的原因。输血静脉通路应单独使用，不宜用双腔静脉通路输注血液制品的同时输注其它药物，尤其利用另一通路输注含钙药物。大量失液的重度烧伤患者极易低钙，补钙时不宜选择短时间内输注过血液的静脉，避免没有来得及循环的血液制品与钙剂发生反应。

2.3 发生TRALI的急救 如输血过程中或输血后6h内患者出现血氧饱和度下降，呼吸急促、紫绀等表现，应立即停止输血，更换输血器，保持静脉通畅，改用注射用生理盐水输注，可考虑发生TRALI，不能因为血压下降而盲目地加快输血速度或继续输血。此时，呼吸支持和保持血流动力学稳定是重要的抢救措施［4］。视患者病情，必要时行气管插管呼吸机辅助呼吸，建立有创血液动态监测系统，密切监测静脉压和动脉压的变化，有效指导输液量与速度。

2.4 呼吸道护理 发生TRALI时，应始终保持呼吸道通畅，及时吸出气道内的痰液，患者去枕，垫高双肩，使气道开放。在没有行气管插管前，可在口内放置口咽通气道，以防止舌后坠。呼吸机辅助通气时，可根据患者体质量、病情设置参数：潮气量8～10mL／kg，呼吸频率16～18次／min，吸∶呼比为1∶1.2～1.5，吸入氧浓度为40%，呼气末正压0.196～0.392kPa（2～4cmH2O），避免低频高潮气量的通气，气道峰压维持在0.98～1.96kPa（10～20cmH2O）。

2.5 体液监护 TRALI的致病原因是肺毛细血管的渗漏和内皮损伤，从而导致肺的通透性增加，而非液体的负荷过重。因此，即使患者没有出现低血压，仍需要扩容补液治疗［5］。护理过程中严密监测患者的中心静脉压和有创动脉压，并做好记录，准确记录每小时尿量和24h尿量及出入量。

3 讨论

根据美国FDA数据统计，TRALI已经成为输血引起死亡的最主要原因之一，TRALI的具体发病率还不是十分清楚，输血患者中约0.08%～8%人群发生TRALI［6］。TRALI的治疗主要是呼吸支持和保持血流动力学稳定。患者在积极治疗48～96h后症状可明显改善［7］。随着临床症状的好转，X线肺部浸润在1～4d内消退，少数可持续7d。重症烧伤患者在救治过程中需要反复甚至大量输入血浆、红细胞及血小板等，特别是血浆的输入量更高，尤其是在休克期液体复苏时以及围手术期，这就增加了发生输血反应甚至TRALI的发生率。另外血浆作为最好的胶体，在休克期过后可作为提升白蛋白的替代物。护士不仅承担患者的治疗护理工作，而且还是患者病情变化的第一发现人，因而要求护士不仅要掌握各种输血反应的临床表现和救治原则，也要熟悉TRALI的临床体征及护理措施，做到及时发现、及时报告、及时救治，挽救患者的生命。

［1］顾晓蕾.迟发性输血相关性急性肺损伤［J］.中国急救医学，2011，31（5）：468－472.

［2］万小健，江来，朱科明，等.输血相关性急性肺损伤［J］.中国呼吸与危重监护杂志，2007，6（2）：142.

［3］李维.输血相关性急性肺损伤［J］.重庆医学，2007，36（11）：2159.

［4］王琳，廖念权.1例输血相关性急性肺损伤的观察与护理［J］.当代护士，2009（5）：101－102.

［5］何子毅，田兆嵩.输血相关性急性肺损伤临床研究新进展［J］.中国输血杂志，2009，22（1）：70－73.

［6］陶鸿杰.输血相关性急性肺损伤研究现状综述［J］.国际呼吸杂志，2011，31（2）：143－146.

［7］盖宇.ICU输血相关性急性肺损伤2例分析［J］.中国误诊学杂志，2008，8（2）：463－463.