全髋关节翻修术患者围术期护理

戴雪梅

（广州中医药大学第一附属医院骨三科，广东广州 510405）

全髋关节翻修术患者围术期护理

戴雪梅

（广州中医药大学第一附属医院骨三科，广东广州 510405）

全髋关节置换； 翻修手术； 护理

人工髋关节置换（Total hip arthroplasty，THA）通过外科技术，将已磨损破坏的股骨头关节面切除、髋臼软骨面打磨，在关节表面装入人工关节。有THA就有翻修，人工关节置换术后出现假体松动、人工关节脱位、骨折、假体断裂及感染等，必须施行翻修术（Revision total hip arthroplasty，RTHA）。全髋关节翻修术与首次髋关节置换术相比，手术更为复杂、困难，手术时间长、创伤大、并发症多，对护理工作的要求也更高。我科于2012年1月－2013年10月对67例全髋关节置换术后的患者进行翻修术，取得较好的疗效，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组患者67例，其中，男29例，女38例，年龄43～85岁，平均年龄67.2岁。首次髋关节置换距离翻修手术时间为4个月至26年，平均9.3年。翻修原因为：假体无菌性松动49例，假体感染性松动4例，习惯性假体脱位8例，假体周围骨折5例，假体断（碎）裂1例。

1.2 结果 手术时间2.5～5h，术中出血量600～1 700mL。67例患者均痊愈出院，住院时间12～21d，平均住院时间14.5d。本组67例RTHA患者术后均获随访，定时回院复查。对67例患者术后1个月、术后3个月、术后6个月时患髋功能状况分别采用Harris髋关节功能评分［1］进行评定。术后1个月（43.12±7.65）分，术后3个月（67.54±8.72）分，术后6个月（80.12±9.82）分。末次随访影像学检查假体固定可靠、无松动，关节功能恢复良好。无术后患髋假体脱位、关节感染、下肢深静脉血栓形成等并发症发生。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 全面评估患者的身体状况 因人工髋关节翻修术手术时间长，创伤大，并发症多，术前要全面评估患者的身体状况，协助医生完善患者的术前各项检查，了解患者的各项身体指标，及时治疗各项基础疾病，使患者在最佳的身体状态下进行手术。

2.1.2 备血 患者髋部已行初次置换术，疤痕多，较初次全髋关节置换术患者出血量增加，要与输血科联系好备血，备同型血1 000mL。

2.2 术后护理

2.2.1 严密观察病情 术后要严密观察患者神志，给予六参数心电监测及低流量吸氧24h，观察记录患者血压、心率、呼吸、血氧饱和度情况，观察尿量情况，发现异常，及时报告医生，并协助医生对症处理。

2.2.2 伤口、引流管护理 本组67例患者术后髋部均放置负压引流装置瓶，以引流彻底。术毕，从引流管注射促凝血药氨甲环酸注射液1g到关节腔以止血，术后关闭伤口引流管4h后再予打开，以免过早开放负压引流，使注射到关节腔内的止血药氨甲环酸注射液还没起到止血作用就被引流出来，导致关节内出血多，引流量多，易引起低血容量休克。开放负压引流管后，要保持引流通畅，注意观察引流液的性质、颜色、量，发现异常，及时报告医生进行处理。如术后10～12h内引流量超过1 000mL时，要引起重视，予半关闭负压引流管。术后48～72h伤口引流量少于50mL／d时，予拔除引流管。

2.2.3 疼痛管理 翻修术对机体创伤大，患者疼痛较剧烈，术后要积极控制患者疼痛，疼痛护理方案为帕瑞昔布钠40mg，2次／d静脉滴注3d，停止静脉用药后继续予口服塞来昔布胶囊200mg。

2.2.4 康复锻炼 翻修术患者功能锻炼最大的特点是需遵循个体化原则，术后进行髋、膝关节屈伸功能锻炼及下床锻炼计划均应根据患者假体类型、手术过程及患者的全身情况，在医师指导下进行［2］。术后第1天根据患者的意识和身体情况于床上进行功能锻炼，指导患者进行足趾和踝关节屈伸锻炼、股四头肌和臀肌等长收缩锻炼，防止远端关节的早期僵硬和促进下肢血液淋巴回流，以维持股四头肌的肌力，防止肌肉萎缩；术后第2天进行膝关节屈伸锻炼，注意屈伸角度不宜过大，并可以坐床边活动。根据患者术中骨缺损及关节假体固定的稳定情况，以决定患者下地扶拐不负重行走锻炼的时间。

2.2.5 并发症的预防护理

2.2.5.1 预防髋关节脱位 经过再次髋部手术后，髋部臀中肌等软组织平衡差，早期易于发生髋关节脱位，多次手术使髋关节周围瘢痕化，加上手术松解软组织，切除关节囊过多，翻修术后髋关节更容易引起脱位。因此，翻修术后早期对患者的术肢体位护理及对患者的健康教育非常重要，要从卧位、坐位、站立、下蹲等各方面规范患者的日常行为。（1）卧位：术毕返回病房后，患者平卧床休息，双腿间置梯形枕，髋关节予外展30°位，术肢放置于防外旋盒里，以维持外展中立位。术后3个月内卧床休息时以平卧为主，保持术肢外展中立位。术后2周，在医生的许可下可间中取健侧卧位，但两腿中间必须放置枕头，保持术肢外展位。手术3月后，经医生评估髋关节周围肌肉力量及活动协调性满意后，允许无特别限制的侧卧。（2）坐位：术后第1天起，即可根据病人精神和体力等具体状况，抬高床头半坐卧位坐起。手术后2～7d，可坐至床边或适当高度的椅上，并可允许患者使用马桶。坐位时，两腿对称分开，双髋保持外展，躯干与大腿的夹角大于90°。注意膝关节分开的距离应大于双足分开的距离，避免髋关节内旋。坐位时不可架二郎腿。（3）站立：必须经医生评估后方可下床活动，在助行器或拐杖保护下站立活动。站立时，应挺胸抬头，目视前方，双下肢对称分开约20～30cm，足尖朝前。禁止双下肢交叉。（4）下蹲：术后2个月内，要求屈髋不要超过90°，术后半年内不要深蹲，以后也不主张刻意深蹲。

2.2.5.2 预防感染 感染是全髋关节置换、翻修术后灾难性的并发症，发生率不高，但几乎对每一例患者都是挑战。手术开始前15～30min预防性应用抗生素；术后按医嘱正确使用抗生素，使用两联抗生素静脉滴注3～5d。对于因感染翻修的患者，术前依据关节腔穿刺细菌培养结果选用合适的抗生素，术后均依术中细菌培养结果选用合适抗生素，待ESR及CRP正常1周后停用。术后保持切口敷料干洁，保持伤口负压引流通畅，防止出现髋部血肿。注意观察髋部是否有红肿热痛等、观察体温情况，如有异常，及时报告医生处理。

2.2.5.3 预防下肢深静脉血栓形成 术后密切观察患肢血液循环、感觉活动及下肢肿胀情况。药物预防方案为予川芎嗪针120mg静滴3～5d；并予口服利伐沙班片，手术当天晚上首次口服10mg，以后每天口服10mg，连续服用3个月。机械性预防方案为应用下肢梯度压力治疗仪，双下肢予穿TED抗血栓压力袜［2］。

2.2.6 出院指导

2.2.6.1 康复锻炼指导 指导患者出院后，继续加强肌力训练，告知其康复流程、关节活动度等。已可下床扶拐行走的患者，指导其继续加强平衡训练，术后3个月需扶拐行走；不能早期下床活动的患者，告知其要坚持在床上进行肌肉锻炼。

2.2.6.2 预防假体脱位 告知患者术后3个月内活动锻炼及日常生活，需牢记避免容易导致人工关节脱位的体位和动作，患髋避免过度屈曲、内收、内旋体位，如双腿交叉、坐矮凳、翘二郎腿、下蹲、不正确的弯腰拾物、不正确的穿鞋袜等。同时，要告知患者及家人，对患者的家居条件要求：（1）家中无坐厕或坐厕高度不足，应准备坐便器；准备适当高度、带扶手和靠背的座椅。便于病人坐、立姿势的转换和保证坐位时屈髋不超过90°。（2）病人常用的物品尽量摆放在伸手能及的位置，避免取物时过多的体位转移及身体过度旋转。

2.2.6.3 饮食指导 注意合理饮食，多进食高钙、高维生素D的食物，以促进骨骼生长。

2.2.6.4 安全宣教 告知其家人，对房间进行必要的布置，以保证患者在家中有足够安全、方便的空间行走、锻炼；在卫生间、浴室安装扶手；按要求使用拐杖行走，注意安全，防止摔倒导致假体周围骨折。

2.2.6.5 复诊指导 定期复查，患者出院后1个月、3个月、6个月、9个月、12个月回院复查，以后每年复查一次。如出现髋部红肿热痛、身体发热、髋部疼痛、活动受限、下肢肿痛不适等异常现象时，要及时就诊，以便及时发现问题，及时翻修，可降低再次翻修的难度、提高疗效。

［1］Harris WH，Total hip arthroplasty evalueation of traumatic arthritis after dislocation or acetabular fractures［J］.J.Bone.Joint Surg.1996，51（6）：737-755.

［2］王月，王铁铸，吕志伟，等.老年髋部骨折术后下肢深静脉血栓形成的预防［J］.中国骨与关节损伤杂志，2013，28（2）：137-138.

Total hip replacement； Revision surgery； Nursing

R473.6，R681.6

B

1002-6975（2015）04-0344-02

戴雪梅（1974－），女，广东博罗，本科，副主任护师，护士长，从事临床护理及管理工作

2014-08-26）