胡玉芳 王琳 李春坚 杨志健 王玉如 陈桂花 何英 周燕 殷雪梅 周丽华
(南京医科大学第一附属医院心导管室,江苏南京 210029)
逆向导丝技术介入治疗冠状动脉慢性完全闭塞病变的术中护理
胡玉芳 王琳 李春坚 杨志健 王玉如 陈桂花 何英 周燕 殷雪梅 周丽华
(南京医科大学第一附属医院心导管室,江苏南京 210029)
目的探讨逆向导丝技术介入治疗冠状动脉慢性完全闭塞病变(CTO)的术中护理。方法 对15例CTO患者行逆向导丝技术介入治疗时,密切观察心电、血压及病情变化,加强活化凝血时间的监测,及时准确的处置术中各种情况,同时给予心理支持。结果15例患者中,有6例因PTCA导丝无法通过闭塞病变而放弃介入治疗,另9例成功完成手术。15例患者中,有2例术中出现一过性心率、血压下降;1例穿隔支侧枝破损;1例慢血流。结论CTO病变的逆向导丝介入技术难度大,风险高,护理人员应具备丰富的心脏介入知识,敏锐的观察力、专业的救治力,以确保手术顺利完成。
逆向导丝技术; 冠状动脉慢性完全闭塞; 术中护理
冠状动脉慢性完全闭塞病变(chronic total occlusion,CTO)是指冠状动脉粥样硬化导致冠状动脉完全闭塞,时间>3个月的病变[1]。CTO病变经皮冠状动脉介入治疗(PCI)成功率仅50%~60%。近年来,日本率先探索通过侧支循环进行逆向CTO病变的介入治疗,通过逆向导丝通过技术、对吻导丝技术、knuckle导丝技术、控制性正向内膜下寻径(CART)技术和反向CART技术[2-3],使CTO病变介入治疗成功率提高到90%以上。现将我科2013-2014年开展的逆向导丝技术治疗CTO的护理经验与体会报告如下。
1.1 一般资料 本组患者共15例,其中,男性12例,女性3例,平均年龄(67.6±7.9)岁,10例合并高血压病,3例合并糖尿病,2例合并腔隙性脑梗死。常规冠状动脉造影显示:10例前降支(LAD)闭塞,均存在右冠状动脉(RCA)→LAD侧枝循环;2例RCA闭塞,存在LAD→RCA侧枝循环或回旋支(LCX)→RCA侧枝循环;1例为LCX闭塞,存在RCA→LCX侧枝循环。
1.2 逆向导丝技术 经桡动脉或股动脉穿刺分别置入6F或7F鞘管,由鞘管内注入普通肝素2 000U。分别以造影导管或指引导管行选择性冠状动脉造影,多体位投照,以清晰地显示病变和侧枝循环。经鞘管内注入普通肝素100U/kg,在正向技术尝试介入治疗失败后,再以逆向技术进行介入治疗。常规选用Sion导丝在Corsair 150微导管支撑下通过侧枝循环进入靶血管(CTO远端),推进Corsair至CTO远端,更换CTO专用导丝(Filder-XT、Filder-XTR、Miracle-6等),在逆向导丝通过CTO后再次推进Corsair至前向指引导管,将逆向导丝连接至延长导丝或更换RG-3导丝,最后经逆向导丝前向行PCI治疗。若逆向导丝未通过CTO,则以此为路标,采用对吻导丝技术将前向导丝放置到CTO远端,再行PCI治疗。
1.3 结果 15例患者中9例手术成功(60%),6例手术失败(40%)。共予闭塞血管植入15枚支架,其中2例术中出现一过性心率、血压下降,1例穿隔支侧枝破损,1例慢血流,经对症处理后缓解。本组无死亡病例。
2.1 术前护理 (1)物品准备:CTO病变的逆向导丝技术难度大,风险高,需要的器械也多,包括微导管、逆向导丝、延长导丝以及两套压力监测系统等。对择期的手术应及时与手术者沟通,备齐所需物品。平时应经常检查消耗的物品,及时请领,以保证手术顺利进行。(2)患者准备:患者由手术护士接至导管室,给予氧气吸入、心电监护 ,建立静脉通道,并使用三通管保持通畅。(3)抢救物品准备:除颤电极片固定于患者身上,并连接除颤仪,使其处于功能位,同时准备好阿托品、多巴胺等急救药品。
2.2 心理护理 CTO病变逆向治疗的患者中,部分有正向治疗失败的经历,患者均有不同程度的紧张、焦虑和恐惧等负性情绪,而负性情绪可引起起机体交感神经功能亢进,引发心肌缺血,诱发心律失常[4]。因此,手术前我们应用通俗易懂的语言向患者介绍手术的过程、术中的配合及不适的应对技巧,建立相互信任的关系;术中经常巡视患者,告知手术的进程,耐心倾听其主诉,帮助患者解决实际问题,也可通过眼神、动作等体态语言鼓励患者,使其以最佳的心理状态来配合手术。
2.3 病情观察 术中应密切观察患者的心率、心律及压力监测系统的动态变化,及时发现问题,并给予正确处理。术中还应密切观察患者的面色、呼吸、血氧饱和度以及X线下血管造影、心影搏动的情况,以便及时发现可能出现的冠状动脉夹层、急性血管闭塞和心脏压塞等危重并发症,从而保证患者安全。
2.4 活化凝血时间(ACT)的监测 逆向PCI治疗手术时间长,为避免器械上形成接触性血栓或靶血管侧枝内血栓形成[5],必须进行ACT监测,以指导肝素使用。通常在逆向导丝介入治疗过程中每隔30min监测一次ACT,若ACT>300s,患者无出血,则可继续观察,再过30min后,监测ACT;ACT<300s,立即给予经验性肝素剂量,30min后监测ACT。对于ACT的监测,我们先用10mL空针抽取动脉鞘管内10mL的血液弃之,再用2mL的干燥空针抽取0.5mL的血液检测。监测时要做到即抽血即检测,以保证数值的准确性。
2.5 对比剂肾病的预防 对比剂肾病(CIN)是指使用对比剂48~72h内出现不能以其它原因解释的急性肾功能损害,临床将患者血清肌酐水平较使用对比剂前绝对增加0.5g/L或相对升高>25%作为诊断标准。目前,对比剂肾病已发展成为继肾灌注不足及肾毒性药物后医源性急性肾功能衰竭的第3位原因[6],CTO逆向治疗时所需对比剂的剂量较多,平均(480.8±58.4)mL。因此,应对发生CIN的高危患者采取适当的预防措施。如术前仔细检查化验报告单,对伴有CIN高危因素如肾功能不全、糖尿病等的患者,尽可能使用等渗性对比剂;在术前进行水化治疗,术中以1.0~1.5mL/(kg·h)的速度静脉输注生理盐水[7],根据患者尿量、心功能调整输液速度,并在术后继续给予水化治疗,鼓励患者回病区分次多饮水,饮水量在1 500~2 000mL。术中对比剂量>200mL时,应提醒手术者,整个手术过程要做到少推轻注。
2.6 放射性损伤的防护 CTO逆向治疗过程中,术者需进行长时间透视或DSA造影,同时手术时间多为(180~560)min。在此过程中,术者和患者可能受到的大剂量X射线照射,故在手术过程中,及时提醒手术者将影像放大器尽量靠近患者,以减少X射线的散射量;合理利用滤过设备,调节好照射野,以便把X线束控制在临床实际需要的最小范围[8];指导患者进食富含维生素A、维生素B以及维生素E类的食物,可减少放射线造成的机体代谢紊乱;对部分患者予铅防护物品,以保护甲状腺和生殖系统。
2.7 并发症的观察及护理
2.7.1 冠状动脉夹层、穿孔 CTO逆向介入治疗时常选择中度以上的PTCA导丝,在难于判断闭塞血管走行的情况下,导丝极易走行至血管内膜下,导致冠状动脉夹层。轻度或局部冠状动脉内膜撕裂仅在冠脉造影时发现冠状动脉内侧壁毛絮状突起[9];重度冠状动脉夹层可致整个血管内膜撕裂,甚至出现慢血流或无血流现象。此时,患者可能出现胸痛,心电监护示ST段抬高等表现。护理人员应密切观察心电、血压的变化,聆听患者的主诉,并观察X线下血管造影情况,发现异常,及时汇报手术者,尽早做出适当处理。此外,由于CTO病变路径不清,且介入导丝均为较硬的PTCA导丝,一旦操作不慎,即可出现血管穿孔,另在逆向导丝通过侧枝循环过程中,亦可能损伤细小或扭曲的侧枝,导致微血管破损。上述两种情况严重者可出现心脏压塞[10]。心脏压塞表现为血压下降,患者面色苍白、出冷汗,X线下心影搏动减弱或消失。此时,应立即行二维超声检查,并做好心包穿刺引流术的准备,一旦确诊为心脏压塞,立即行心包穿刺,并置入6F猪尾导管,以50mL空针抽吸心包积血,再根据我们的经验以一次性输血器自制简易回输器行自体血回输(将距离输血滤过器上方20cm处剪去,剪断处连接一个三通,三通管一端接输液可达到快速补液的目的,三通管另一端接抽吸积血的50mL空针,将心包积血通过输血器回输到患者体内)。这种方法既可以预防肺栓塞,也可以防止血源浪费,同时减少交叉感染。
2.7.2 慢血流 在CTO闭塞段开通后,由于斑块碎片被冲刷至血管远端,可造成微循环栓塞、微循环痉挛。CAG显示前向血流缓慢(TIMI血流≤Ⅱ级)。可给予盐酸替罗非班,首剂推注以10μg/kg,3min推注完,其不良反应为出血,护理上应密切观察牙龈,大、小便的颜色。
成功的CTO介入治疗可缓解临床症状,减轻心肌缺血,改善左室功能,减少不良事件。不过,CTO逆向治疗是PCI术中最大的难点和挑战,它不仅要求手术者要有丰富的实践经验、高超的操作技巧;也要求护理人员要有敏锐的观察能力、迅捷的反应能力和专业的救治能力。可以说,冠状动脉介入治疗是高风险手术之一,而CTO逆向治疗更具挑战和风险,只有熟练把握手术中的每一个护理细节,才能帮助医生把手术风险降至最低限度,从而保证手术的成功和患者的安全。
[1]Stone GW,Kandzari DE,Mehran R,et al.Percutaneousrecanalization of chronically occluded coronary arteries:aconsensus document:part I[J].Circulation,2005,11(2):2364-2372.
[2]孙家安,汝磊生,李俊峡,等.正向导管内锚定法经逆向导丝技术开通右冠状动脉慢性闭塞性病变一例[J].临床误诊杂志,2011,24(1):17-18.
[3]荆全民,杨明.正向导丝“寻踪”技术在冠状动脉慢性完全闭塞病变逆向介入中的应用[J].心血管病学进展,2011,32(6):763-767.
[4]张振香,郑蔚.心理护理干预对冠心病患者负性情绪的影响[J].护士进修杂志,2009,24(2):139-140.
[5]张宁,李学文,宋小青.用活化凝血时间监测冠心病患者介入手术后抗凝剂的应用[J].中西医结合心脑血管杂志,2013,11(7):813-815.
[6]StaculF,vanderMolenAJ,ReimerP,etal.Contrastinducednephropathy:updated ESUR Contrast Media Safety Committee guidelines[J].EurRadiol,2011,21(12):2527-2541.
[7]吕美霖,陈丽.对比剂肾病的预防与护理[J].护士进修杂志,2011,26(13):1245-1246.
[8]肖戎,王中芳.医学影像应用中X线的危害及防护[J].实用医技杂志,2013,20(8):859-861.
[9]梁善福,刘全.继发性冠状动脉夹层的诊断与治疗[J].吉林医学,2011,32(4):751-753.
[10]马丽贤,杨省利,郭文怡,等.冠状动脉慢性完全闭塞病变介入治疗并发症的预防与护理[J].解放军护理杂志,2010,27(11):1708-1710.
Retrograde wire technology; Coronary chronic total occlusion; Intra-operative care
R473.5,R543.31
B
1002-6975(2015)04-0340-03
胡玉芳(1971-),女,江苏南京,本科,副主任护师,从事临床护理工作
王琳,E-mail:wl1356@163.com
2014-08-22)