高薇 田洁
(天津医科大学肿瘤医院国家肿瘤临床医学研究中心天津市“肿瘤防治”重点实验室,天津300060)
膀胱癌是我国泌尿生殖系统最常见的恶性肿瘤之一,其术后复发率较高。膀胱癌可分为非肌层浸润性膀胱癌和肌层浸润性膀胱癌。非肌层浸润性膀胱癌占75%~85%。经尿道膀胱肿瘤电切术(Transurethral resection of bladder cancer,TUR-BT)是非肌层浸润性膀胱癌的主要治疗方法。有研究[1]显示,术后即刻膀胱灌注化疗(6h内)可以有效减少膀胱癌的复发。我科2013年3-9月对60例非肌层浸润性膀胱癌患者术后给予吉西他滨即刻膀胱灌注化疗,期间加强护理观察,以降低膀胱灌注后产生的强刺激性憋尿感,延长憋尿时间。现将有关护理方法及体会总结如下。
1.1 一般资料 本组行经尿道膀胱肿瘤电切术,术后无强烈痉挛性憋尿感,膀胱内无明显出血的患者60例,给予6h内即刻膀胱灌注化疗药物吉西他滨。其中,男性48例,女性12例,平均年龄(59.1± 12.0)岁。首次行膀胱电切术为42例;行重复膀胱电切术为18例。病理分型:非肌层浸润性膀胱癌54例;肌层浸润性膀胱癌6例。
1.2 结果 经过积极有效的护理干预,本组患者即刻灌注的时间明显延长,憋尿时间达30min的患者占60%,进而提高了化疗药物的治疗时间。
2.1 术前心理指导 膀胱癌患者思想顾虑明显,部分对治疗有抵触,尤其是本病容易复发,需要长时间的膀胱灌注化疗药物,患者情绪波动较大。护士应充分做好患者的思想工作,使其认识到自身健康对家庭的重要性,从而积极配合诊治。要向患者及家属详细介绍即刻灌注化疗的目的、操作程序及在治疗过程中可能出现憋尿不适感、药物不良反应、并发症、后遗症及防范措施,使他们能有足够的心理准备。并且着重介绍术后即刻膀胱灌注化疗的好处,解除患者的思想顾虑和恐惧心理,树立治疗的信心。
2.2 膀胱灌注时间 经尿道膀胱肿瘤电切手术为全麻手术,术后膀胱灌注应在患者全麻完全清醒后及术后6h内,在此时间中行膀胱灌注。经尿道膀胱肿瘤电切手术全麻后患者完全清醒为可以自行睁眼,可将口腔内的通气道自行吐出,可正常吞咽,可正确回答问题,四肢可活动。术后即刻灌注可以将术中脱落肿瘤细胞及时杀灭,有研究[2]表明:术后24h内行膀胱灌注化疗可以使肿瘤复发率降低40%。并可降低和延缓肿瘤复发,防止肿瘤发生浸润,提高患者生存率和生活质量。
2.3 环境舒适,避免干扰 膀胱灌注由于部位特殊,操作使患者的隐私部位暴露在外,因此,应将患者安排在环境舒适、安静、清洁、隐蔽的空间内,避免人群走动及噪音干扰给患者造成不安全的感觉。注意调节室内温度,保持室温在24~26℃,湿度在50%~60%,并给予舒畅柔和的轻音乐,分散其注意力,使患者心情处于放松状态[3]。
2.4 膀胱灌注药物 灌注液应现配现用,以防药效降低;稀释溶液量要适宜,以50mL加2g吉西他滨为最佳,因为术后患者的膀胱容量无明显缩小但电切后手术创面较新鲜,液体过多,会致患者过早排尿以及药物浓度太低,达不到最佳疗效;稀释液过少,药物浓度太高,会加重膀胱黏膜刺激,造成黏膜损伤,出现膀胱刺激征。
2.5 灌注前准备 在行膀胱灌注前应先暂停膀胱冲洗5~10min,使流入膀胱内的生理盐水冲洗液能充分的从导尿管流出,尽可能地排空膀胱。以减轻灌注液停留过程中,冲洗液对药物的稀释作用,并使药液在膀胱内停留较长的时间,而充分发挥作用。仔细观察患者尿管流出的尿液有无明显血尿,如有,则取消即刻膀胱灌注。
2.6 灌注中护理 患者取舒适仰卧位,做好自我防护,暴露导尿管并夹闭尿管远端,消毒尿管近侧端,将配置好的灌注液缓慢的注入膀胱内,注意观察患者情况,倾听患者主诉,出现不适症状及时处理,灌注药液后再注入10mL空气,以免药液残留在尿管内,气体还可以使膀胱壁扩张,有利于药物吸收。在灌注化疗药物的过程中,推入速度必须要缓慢,以免药物突然进入膀胱,使手术创面较新鲜的膀胱内黏膜水肿,产生强刺激性憋尿感或膀胱痉挛。
2.7 灌注后护理 灌注完毕,患者平卧10min后,协助其依次取左侧卧位及右侧卧位各10min,共30min,使药液与膀胱黏膜广泛接触,以充分发挥药效。灌注后注意观察患者有无膀胱刺激征及全身不良反应,特别是老年人,注意有无发热、腹痛、血压降低、休克等,如为药物过敏所致,应立即停止药物灌注,放出治疗药物,按休克进行抢救。注意倾听患者的感受,如患者出现强刺激性憋尿感且无法忍受应立即打开导尿管,开放膀胱冲洗。
膀胱灌注化疗药物是目前公认可以预防膀胱尿路上皮癌复发的有效药物,因此,目前普遍采用TUR-BT术后联合膀胱灌注化疗的方式治疗膀胱非肌层浸润性膀胱癌。术后联合膀胱灌注化疗预防复发的因素及优点包括:(1)高浓度的抗癌药物可以在膀胱内直接作用于肿瘤细胞。(2)杀灭术后残余的肿瘤细胞,防止肿瘤种植。(3)正常膀胱黏膜对灌注化疗药物吸收少,化疗药物不入血,全身化疗反应轻微。维持膀胱灌注化疗一般于术后1~2周开始,能有效的预防肿瘤复发,但此种灌注方式对术后肿瘤的脱落种植无预防作用。相比较来说,术后即刻灌注可以对术中脱落肿瘤细胞给予及时杀灭,有研究[1]表明:术后6h内行膀胱灌注化疗可以使肿瘤复发率降低40%。但对于膀胱穿孔或血尿较重、需要膀胱冲洗的患者,即刻灌注化疗会导致膀胱周围组织纤维化和强烈的不良反应,因此应选择合适的病例进行即刻灌注化疗。
[1] 许天源.EORTC风险量表对非肌层浸润性膀胱癌术后即刻灌注化疗预后判断的研究[J].临床泌尿外科杂志,2013,28(7):504-512.
[2] 曾箐.膀胱癌术后膀胱内灌注化疗药物的护理[J].现代中西医结合杂志,2006,15(3):369.
[3] 王芳.经尿道膀胱肿瘤电切术后即刻膀胱灌注的护理[J].当代护士,2011(7):90-91.