Cosmic动态非融合系统治疗腰椎退变性疾病的围手术期护理

秦文文 葛军 徐艳华 刘伟

（解放军第113医院骨一科，浙江宁波315040）

腰椎不稳和下腰痛是最常见的脊柱疾病之一，目前对于各种腰椎退变性疾病，脊柱融合术是最主要的治疗方法［1］，并取得了较好的疗效，融合率达90%以上，但一系列临床结果显示，椎体间融合后存在手术节段运动功能丧失、邻近节段退变加速以及融合本身的不可逆性等缺陷［2］。为了解决脊柱融合术后带来的一系列问题，而且随着材料科学的不断进展，近年来脊柱动态非融合系统在临床上得到了较大发展并取得了良好疗效。Cosmic动态非融合系统作为一种后路经椎弓根非融合系统自2002年在国外开始临床应用，在我国则近两年才引进使用，其由传统的钉棒和一个铰链组成，铰链位于钉头和钉体之间，体外允许在矢状面单平面上下各20°的活动范围［3］。我院近年使用Cosmic后路经椎弓根动态非融合系统治疗腰椎退变性疾病，取得了满意疗效，现将该手术护理经验总结报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 收集2010年9月－2013年12月我院收治的腰椎退变性疾病患者43例，其中男24例，女19例；年龄29～63（42±6.7）岁，病程6个月至10年，平均病程（1.9±0.9）年。患者均有不同程度的下腰痛症状，伴或不伴有下肢放射痛、间隙性跛行等症状。术前常规拍摄腰椎正侧位、过伸过屈侧位X线片，腰椎CT以及MRI检查，明确病变节段和确定手术范围。本组患者手术部位位于L3～4节段3例，L4～5节段21例，L5～S1节段16例，L3～4和L4～5两节段3例。

1.2 手术方法 采用硬膜外麻醉或全身麻醉，患者俯卧于U型垫，腹部悬空。常规消毒铺巾，以病变节段为中心，取腰部后正中切口，分离暴露至双侧关节突关节后，C臂透视定位病变节段，在椎体双侧植入Cosmic动态非融合系统椎弓根螺钉，并安装预弯后的专用连接棒，旋紧并固定螺栓。进行神经减压术后，常规冲洗手术切口，放置引流管并逐层缝合，不行椎间融合术。

1.3 结果 本组所有患者均得到随访，随访时间5～30个月，平均13.5个月。本组患者VAS疼痛评分（0～10分），术前（6.82±0.71）分，末次随访时（2.06±0.75）分。按照Oswestry功能障碍指数评分［4］术后临床疗效：优34例（79%）、良7例（16%），可2例（5%）。术前病变节段脊柱过伸过屈活动度（8.33±2.94）°，术后末次随访时为（8.20± 2.81）°。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 术前准备 腰椎退变性疾病常见于中老年患者，应协助医生对患者的全身健康状况进行全方位评估，完善术前常规检查，如血常规、血型、生化、腰椎正侧位及过伸过屈位X线片、腰椎CT和MRI等检查，对于老年患者还应酌情进行心脏彩超、24h动态心电图、肺功能等特殊检查，以排除手术禁忌，降低手术风险。对合并有糖尿病、高血压的患者指导并协助患者按时服药，术前空腹血糖控制在8mmol／L以下，血压控制在18.7／12.0kPa（140／90mmHg）以下［5］。

2.1.2 术前手术适应性训练 患者明确手术方式后即开始进行。（1）手术体位训练：主要包括术前模拟手术俯卧体位和术后轴线翻身训练。模拟俯卧位练习旨在增强患者对术中体位的耐受性，对于老年患者尤为重要。患者俯卧，头偏向一侧，双手平放头两侧，胸下及髂部各垫一软枕，腹部悬空，每天训练2次，训练时间从30min开始，逐渐延长至2～3h。指导患者掌握正确的轴线翻身方法，以便术后护理。（2）床上大小便训练：嘱患者术前开始卧床大小便训练，以适应术后短期内床上排便。（3）指导患者术后锻炼方法：教会患者直腿抬高及腰背肌功能锻炼方法，告知其锻炼意义。教会患者在腰围保护下的术后上下床方法，下床时采用俯卧体位，双腿垂于床边，用双手支撑上身后站立；上床时保持腰部平直，用双手支撑滑行慢慢俯卧，然后翻身平躺。所有训练均在护士的指导下进行，训练内容可同时对家属进行，便于协助老年患者掌握，提高健康教育效果。

2.2 术后护理

2.2.1 生命体征监测 术后24h对患者进行持续心电监护，低流量吸氧，尤其对于老年患者或合并基础疾病的患者，应密切观察患者的心率、氧饱和度、血压、脉搏、呼吸频率以及尿量等各项指标，测体温每4h1次，如有异常，应及时向医生汇报，并进行相应的处理。

2.2.2 切口、引流管的维护 患者手术结束回病房后，及时向手术医师了解术中情况，动态观察切口局部状况，切口敷料是否干燥，有无渗血，观察引流液的性状和引流量，对负压吸引球应定时挤捏，确保有效的负压吸引，如切口引流放置的是引流袋，则在无菌操作下更换负压袋，1次／d。Cosmic动态非融合系统手术创伤小，术后引流量常为50～150mL／d，色淡红，若引流量＞200mL／d，应及时向医生报告，切口内可能有活动性出血或并发脑脊液漏。一般术后36～48h或引流量≤50mL／d可拔除切口内引流管，若并发脑脊液漏则予患者头低脚高位，适当增加液体输入量，切口引流管可延长至术后5～7d拔除。

2.2.3 病情观察和神经功能监测 （1）术后应密切观察患者双下肢感觉、运动和肌力变化情况，嘱患者主动活动双下肢和各足趾，与术前比较症状改善程度，有无大小便功能障碍等，术后应每2h观察一次并记录，连续观察24h，以后每天至少观察3～4次。如患者突然出现症状加重或者双下肢运动功能障碍、大小便失禁等症状，应及时向医生汇报，并采用相应的治疗措施。（2）术前和术后3d应用相应的止痛药物进行围手术期镇痛，并应用疼痛视觉模拟量表（VAS）进行疼痛评估，目前我们常用的药物包括塞来昔布胶囊、帕瑞昔布注射液、氟比洛芬酯注射液和丁丙诺啡贴剂等，围手术期的良好镇痛可以明显减轻术后切口疼痛给患者带来的一系列心理、生理和病理的变化，如烦躁、焦虑、失眠、尿潴留、免疫功能降低、血压血糖升高等［6］，有利于促进患者的早期康复。如术后患者对疼痛耐受性差，可适当延长术后镇痛时间，但若术后4～8d，患者诉切口抽搐样疼痛或腰部痉挛样疼痛，且体温持续升高，则应考虑术后感染可能。（3）腰椎退变性疾病常见于中老年患者，术后短期内均为卧床休息，应协助患者勤翻身，多观察患者容易受压的部位皮肤血循环是否良好，同时避免切口引流管、尿管等各种管道受压、扭曲或脱出。

2.2.4 康复训练 Cosmic动态非融合系统手术治疗患者可以早期下地活动，但术后2～3d仍以卧床为主，嘱患者床上应多进行四肢主动和被动活动，多做深呼吸等训练，尤其是老年患者，可以减少卧床并发症发生率［5］。Cosmic动态非融合系统手术相对于脊柱融合手术对脊柱的前柱和双侧关节突关节破坏小，术后脊柱稳定性好，术后功能训练较其他脊柱内固定手术能较早耐受，因此，也可以早期进行相应的康复训练：（1）卧位训练，麻醉反应消失后即可开始，主要包括双下肢髋、膝、踝关节及各足趾主动和被动活动，股四头肌等长收缩训练，每天进行2～3次，每次15～30min。术后第1天指导患者进行卧位直腿抬高训练，主动锻炼为主，被动锻炼为辅，每天进行2～3次，每次15min，防止神经根粘连。术后第2～4天，指导患者开始5点式腰背肌锻炼，增强腰背部肌肉力量。如术后切口镇痛效果不良时，可以适当延后训练时间或者较少训练强度。（2）立位训练，Cosmic动态非融合系统手一般术后3d即可在腰围保护下下地活动，应先佩戴好腰围练习床上半卧位和完全坐位，再逐步下床站立，并过渡到行走。刚下床行走时应专人陪同，防止摔倒，遵循多次、短距离和逐渐增加活动量的原则。

2.3 出院指导 （1）告知患者保持正确的体位，术后3个月内避免提拉重物和腰部过度负重。（2）指导患者出院后继续坚持床上腰背肌功能锻炼，做到持之以恒。（3）术后2个月内下床活动时正确佩戴腰围，活动时避免腰椎过度的伸屈运动。（4）指导患者合理膳食，保持适度体质量。中老年患者出院后可适当补充钙剂，伴骨质疏松症的患者还应进行正规的抗骨质疏松治疗，减少术后椎弓根钉松动和滑移的概率。（5）嘱患者术后3、6、12、24个月来院复查，如有特殊不适随时就诊，同时进行电话随访，就康复过程中出现的问题给予针对性的指导和调整。

［1］ Cakir B，Carazzo C，Schmidt R，et al.Adjacent segment mobility after rigid and semirigid instrumentation of the lumbar spine［J］.Spine，2009，34：1287－1291.

［2］ Panjabi MM，Henderson G，James Y，et al.StabilimaxNZ®versus simulated fusion：evaluation of adjacent－level effects［J］.Eur Spine J，2007，16（12）：2159－2165.

［3］ 刘伟，王杰，蔡凯文.Cosmic动态非融合系统治疗腰椎退变性疾病的短期疗效分析［J］.中国骨与关节损伤杂志，2013，28（7）：620－622.

［4］ Firbank J，Pynsent P.The Oswestry disability index［J］.Spine，2000，25：2940－2953.

［5］ 朱海棠，赵亚红，吴海莉，等.经后路扩张通道辅助下结合经皮椎弓根钉技术行腰椎微创术的护理［J］.护士进修杂志，2013，28（18）：1674－1676.

［6］ 李欣.围术期用护理手段干预术后疼痛的进展［J］.光明中医，2010，25（10）：1941－1942.