快速康复外科理念在髋膝关节置换术中的应用研究进展

张林

（四川大学华西医院骨科，四川成都610041）

快速康复外科（fast track surgery，FST）是指运用循证医学证实的各种有效手段对围手术期的患者进行处理，最大程度地减少手术相关应激状态，预防器官功能障碍并加快患者术后康复速度，改善预后，从而提供更优质的医疗效果。自20世纪90年代丹麦外科医生Kehlet提出快速康复外科理念以来，国内外学者已将此理念运用于外科围手术期患者优化处置工作中，并取得可喜成果。近年来，此理念也已开始运用于骨科围手术期患者的优化处置，尤其在关节置换这种非常成熟的手术流程处理中［1］。笔者参考近年来基于FST理念的髋、膝关节置换围手术期护理相关文献，综述FST护理理念运用于髋、膝关节置换术的新观点、新方法，同时陈述FST理念给临床护理工作带来的机遇与启示，以期为今后快速康复护理工作提供建议和参考。

1 FST理念的应用

1.1 术前准备新主张 快速康复外科理念带来了“短时住院”、“快速康复”的福音，但同时也意味着“短时住院”留给术前准备工作的时间变得更加有限。因此，术前准备宜早开展，专业而全面的术前干预是新时期医学发展对护理工作的全新考验。

1.1.1 生理准备 （1）体格评估：适当的体格评估可以保障患者以较佳体质应对手术应激。Harse等［2］指出，术前评估患者的心肺功能是手术麻醉的重要前提，例如高血压、心脏病等合并症的术前筛查和治疗，也是术后康复的重要保证。此外，术前感染的筛查也十分必要，由于尿路、皮肤、口腔等感染症状可能通过血液传播至关节假体而引发术后感染，所以任何感染症状都应在术前得到及时控制［3］。Torben等［4］主张采用术前评估量表（Preoperative arthroplasty screening questionnaire，PASQ）对髋、膝关节置换术前患者实施体格评估，认为凡符合以下任一情况的患者均应被列为术后并发症高危人群：营养失调、BMI（身体质量指数）＜18.5或＞30.5、不明原因的体质量减轻；不稳定性高血压、不稳定性糖尿病、感染高危、疼痛耐受力低下；每日活动时间小于30min；吸烟，过量饮酒。（2）术前锻炼：研究［5］表明：适度的锻炼对骨性关节炎症状有良好的控制作用。Brian等［3］推断此类锻炼可能也适用于髋、膝关节置换术前患者，适度的锻炼有利于保持良好的肌力，为术后功能锻炼奠定基础。但是，锻炼方式的选择应以不加重患肢症状为前提，可选择一些相对安全的有氧运动，如游泳、踩踏车等［4］。（3）术前镇痛：有研究［6］提示：术前疼痛会影响术后康复效果。护士可给予患者有效的镇痛指导，如正确使用助行器、理疗止痛等，以确保患者以良好状态等待手术。

1.1.2 心理支持 1997年Bandura提出了“自我效能”概念，它指为达到某种最终目的，个人对自我能力及行动的信念［7］。临床研究［8］证实：拥有较高“自我效能”的患者在全髋、膝关节置换术后身心状态更加良好。术前心理准备的目的就在于使患者对手术治疗与康复抱有符合实际且较高值的“自我效能”，以积极的心态配合治疗与康复。而全面的术前宣教及培训恰好是提高患者“自我效能”的有效措施之一。早在2003年，加拿大研究者Crowe等［9］就已通过一项前瞻性随机试验证实术前宣教可显著缩短首次髋、膝关节置换患者住院时间，有效减轻术前焦虑及防止术后并发症。Marge等［10］采用临床对照研究发现，参与医院术前培训班的患者术前感觉自我准备更加充分，并在术后能够更好地控制疼痛。Richard S等［11］对261例单侧髋、膝关节置换术前患者实施了“一对一”的个体化术前教育培训，结果显示：接受教育培训组住院时间明显短于未接受组。“一对一”个体化教育培训主张实施轻松的实时电话访谈或现场谈话等“人与人”间的沟通方式，注重交流的实时性和及时的信息反馈，而非单调的运用手册、影音资料等“人与物”间的交流。此外，“一对一”式的教育培训也较群体培训更加注重人文关怀和隐私保护，患者可在轻松的环境中咨询疑难或个人健康问题。但此类术前教育模式的经济成本影响及大规模推行的可靠性仍有待进一步研究。总之，为完善患者术前心理准备，护士可采取的措施是多种多样的，除提供书面及口头信息外，还可通过术前模拟锻炼、访谈成功案例、鼓励发泄不良情绪、正性鼓励等方式来保证患者以积极心态面对手术［3］。

1.1.3 社会支持 社会支持包括患者亲友的支持及家庭环境的准备。研究［6］显示：社会支持情况不佳的患者，在术后康复情况也不容乐观。家庭设施如马桶、座椅、床等的高度不宜过低，因为关节置换术后初期患者肌力尚未恢复，过低的座位会让起身动作变得更加困难。髋、膝关节病变患者存在着活动障碍的问题，生活自理能力也会随之下降，术前应评估患者的社会支持情况，动员亲友或社会给予基本的生活支持，如购物、洗衣等。另外，术前应提前告知患者及家属手术可能对其生活造成的影响，以便他们提前做好适应准备，比如髋、膝关节置换术后初期一般不主张驾车、从事重体力家务等［3］。

1.1.4 术前饮食 为防止术中返流误吸的危险，术前禁食12h、禁饮6h的原则已沿用多年。但近年研究［12］发现：传统禁食原则并无科学依据，一般而言，人体进食固体6h、液体2h后胃即可排空。目前认为术前2h禁饮、6h禁食是安全可行的，这样可减轻患者术前饥渴及焦虑感，并能有效缓解术后内分泌应激［13］。Amitabh等［14］主张，在患者入院前2d、术前晚、术前3h分别予以高能量水饮用，以防麻醉、饥饿诱发的胰岛素抵抗，并保证术后拥有充沛精力，防止术后恶心呕吐等不适，对促进康复有一定作用。

1.2 术中护理新观念 术中保温及限制静脉补液是FST理念中备受重视的问题。体温过低可诱发心血管意外、降低肝脏代谢率、影响凝血功能而致出血量增多、降低免疫力、增加术后感染发生率等［15］。Marianne［16］就髋关节置换术中保温技术进行研究，结果发现术中提高患者体温0.5℃可使术中失血量显著减少。术中保温具体措施有：保暖接送患者、提高手术室室温、术中头部及下肢保暖、输入液体加温、呼吸器加温等［17］。此外，术中应有效止血，以维持正常血压，防止过量补液带来的心肺功能障碍、组织水肿等问题［18］。Nicholas等［19］报道，限制静脉补液可降低术后导尿率，从而有效避免导尿给患者带来的不适体验和并发症，限制静脉输液还有助于促进术后早期活动，能有效缩短住院时间。

1.3 术后康复新视野

1.3.1 疼痛管理 目前普遍提倡的多模式镇痛法是FST理念下有效可行的术后镇痛模式［20］，它包括口服镇痛药、局部神经阻滞、切口浸润麻醉、冰敷镇痛等。应尽量给予非甾体类镇痛药，而避免使用任何给药途径的阿片类镇痛剂，包括自控镇痛泵（PCA）的使用，从而避免阿片类镇痛剂可能引起的恶心呕吐、低血压、嗜睡、肠梗阻及尿潴留等并发症［19］。Spencer等［21］通过多中心横断面研究发现，女性、BMI高值、术前运用阿片类镇痛剂及接受全身麻醉者术后更易发生中度以上疼痛（VAS评分≥4分），指出应优化物资及人力配置，以使术后疼痛高危人群得到优质的疼痛管理。

1.3.2 早期锻炼 包括髋、膝关节置换术在内的较大型手术，术后早期患者肌力下降明显。传统观点［22］认为，髋、膝关节置换术后2～4周方可实施较有强度的功能锻炼，这样往往导致患者术后早期因未得到有效及时锻炼而出现骨骼肌力减退。Thomas等［23］主张髋、膝关节置换术后功能锻炼应遵循早期、强度到位、运动适量的原则，强调锻炼内容应做到易学、易懂、解释全面并遵循科学依据，在患者接受、掌握的前提下达到锻炼目的。首先，准确评估病人基本情况，适时锻炼，在保证不加重局部症状（如关节疼痛、肿胀）的前提下开始功能锻炼。大部分研究主张，术后当日即开始功能锻炼；其次，要正确选择锻炼项目，初期应以肌力训练为主，以尽快恢复肌力保证后续锻炼顺利进行；另外，训练量不宜过大，一般每次锻炼时间不宜超过45～60min；还有，功能锻炼应循序渐进，并得到专业指导，锻炼强度的增减应以患者锻炼效果的实际情况为参考，而非机械地以时间为标准来安排锻炼强度［23］。

1.3.3 意识观察 术后谵妄（Postoperative delirium，PD）是老年患者在大手术后的一种严重并发症，严重影响患者康复。Bruce等［24］针对骨科手术后PD做Meta分析发现骨科择期术后患者谵妄发病率在3.6%～2.8%。研究［25］表明：预防高危人群术后PD的有效措施之一就是使病人尽快恢复规律的生活节奏。FST理念下，规范的入院程序、恰当的麻醉方式、规范的日间手术模式、较短的住院时间、较少的术后并发症以及有效的多模式镇痛法等，可能是预防术后PD的有效举措［26］。护士应鼓励病人积极参与到康复治疗活动中，避免长时间卧床，为病人的就餐、活动环境营造“家庭感”，促使病人尽早恢复规律的生活节奏。病人意识的动态观察对早期识别PD至关重要，如果患者出现不配合锻炼、注意力不集中、神情淡漠、定向力障碍等现象时，应引起高度重视［26］。

1.3.4 睡眠护理 良好的睡眠质量是身心健康的重要保障。L.Krenk等［27］观察研究了10例髋、膝关节置换术患者睡眠特点，结果显示：尽管在FST模式下，患者术后依然存在睡眠障碍现象，术后第1天睡眠质量较术前水平明显下降，术后第4天睡眠质量逐渐恢复至术前水平，指出术后睡眠障碍可能与焦虑情绪、环境陌生感、失眠史、手术应激反应、疼痛不适感、药物副作用、他人惊扰、体位摆放不当等因素有关。因此，今后应开展着眼于术后疼痛管理、药物管理、伤口管理等方向的研究，以提高患者术后睡眠质量［27］。

1.3.5 出院指导 FST模式下，髋、膝关节置换患者住院时间缩短，大部分康复时间将在家中度过，患者在家中康复阶段可能会遇到各类未预料的问题或疑问，这时候充分运用远程多媒体通讯设施，如电话、邮件、网站等就可成为医护人员与患者沟通的纽带，以便问题得到及时有效的解决［28］。另外，术后定期随访对掌握患者的康复动态、评估康复效果及实施有效指导也十分必要。护士可通过问卷等评估工具，评价患者的术后康复效果［29］，例如，出院后康复量表（Post－discharge recovery scale，PRS）便是一份适用于接受FST理念手术治疗病人的问卷［30］。随着社区护理的发展，社区护士在社区康复护理中扮演重要角色。为保障康复效果，医院与社区护理人员间的信息沟通十分必要，医院护士应给予社区护士详细的知识、技术指导；最重要的是，只有在医院护士、社区护士、康复护理专家、照护者组成的康复护理团队的共同努力下，患者才能得到全面、连续性的康复护理，最终达到满意的康复效果［11］。

2 思考与启示

随着快速康复外科临床路径的不断完善与发展，临床护理工作也面临必然的转变与挑战。护理工作领域不再局限于医院，并向着“家庭－医院－社区”更加广泛的领域发展，要求院内护士、社区护士、家属、照护者共同协作为患者提供全面连续性的护理服务。护理工作也不仅仅是医疗照顾的机械重复，而应是体现专业特色的护理服务，要求护理人员提高专业知识，为患者提供生理、心理及社会等全方位的优质服务，做好术前信息指导、心理干预、控制术后并发症、康复指导等专业知识要求较高的工作。因此，应不断更新专业知识，以适应医学发展的新考验，体现护理职业价值。

［1］ 华莹奇，张治宇，蔡郑东.快速康复外科理念在骨科的应用现状与展望［J］.中华外科杂志，2009，47（19）：1505－1508.

［2］ Harse JD，Holman CD.Charlson’s Index was a poor predictor of quality of life outcomes in a study of patients following joint replacement surgery［J］.Clin Epidemiol，2005，58（11）：1142－1149.

［3］ Brian Lucas.Total hip and total knee replacement：preoperative nursing man agement［J］.British Journal of nursing，2008，17（21）：1346－1351.

［4］ Torben BæHansen，Helene KæBredtoft＆Kristian Larsen.Preoperative physical optimization in fast－track hip and knee arthroplasty［J］.Danish medical journal，2012，59（2）：1－5.

［5］ National Institute for Health and Clinical Excellence.Osteoarthritis：The Care and Management of Osteoarthritis in Adults［EB／OL］.［2008－02］.http：／／www.docin.com／p－724670161.html.

［6］ Escobar A，Quintana JM，Bilbao A，et al.Effect of patient characteristics on reported outcomes after total knee replacement［J］.Rheumatology（Oxford），2007，46（1）：112－119.

［7］ Bandura A.Self－Efficacy：The Exercise of Control［M］.New York：WH Freeman and Company，1997：592.

［8］ van den Akker－Scheek I，Stevens M，Groothoff JW，Bulstra SK，Zijlstra W.Preoperative or postoperative self－efficacy：which is a better predictor of outcome after total hip or knee arthroplasty？［J］.Patient Educ Couns，2007，66（1）：92－99.

［9］ Crowe J，Henderson J.Pre－arthroplasty rehabilitation is effective in reducing hospital stay［J］.Can J Occup Ther，2003，70：88.

［10］ Marge Kearney，Mary Kay Jennrich，Sheri Lyons，et al.Effects of Preoperative Education on Patient Outcomes After Joint Replacement Surgery［J］.Orthopaedic Nursing，2011，30（6）：391－396.

［11］Mark Mitchell.The future of surgical nursing and enhanced recovery programmes［J］.British Journal of Nursing，2011，20（16）：978－984.

［12］Ljungqvist O，SØreide E.Preoperative fasting［J］.Br J Surg，2003，90：400－406.

［13］Thorell A，Efendic S，Gutniak M，Häggmark T，Ljungqvist O.Insulin resistance after abdominal surgery［J］.Br J Surg，1994，81：59－63.

［14］Amitabh J Dwyer，Payam Tarassoli，William Thomas，et al.Enhanced recovery program in total hip arthroplasty［J］.Indian Journal of Orthopaedics，2012，46（4）：407－412.

［15］Soop M，Carlson GL，Hopkinson J，et al.Randomized clinical trial of the efects of immediate enteral nutrition on metabolic response to major colorectal surgery in an enhanced recovery protocol［J］.British Joumal of Surgery，2004，91（9）：1138－1145.

［16］Marianne W.Aggressive warming reduces blood loss during hip arthroplasty［J］.Anesth Analg，2000，91：978－984.

［17］ Wilmore DW，KeMct H.Management of patients in fast track surgery［J］.BIVLI，2001，322：473－476.

［18］Zausig YA，Weigand MA，Graf BM.Perioperative fluid management：an analysis of the present situation［J］.Anaesthesist，2006，55：371－390.

［19］Nicholas B.Scott David，McDonald Jane Campbell，et al.The use of enhanced recovery after surgery（ERAS）principles in Scottish orthopaedic units－an implementation and follow－up at 1year，2010－2011：a report from the Musculoskeletal Audit，Scotland［J］.Arch Orthop Trauma Surg，2013，133：117－124.

［20］Henrik Husted，S？ren Solgaard，Torben B.Hansen，et al.Care principles at four fast－track arthroplasty departments in Denmark［J］.Danish medical bulletin，2010，57（7）：1－5.

［21］Spencer S.Liu，Asokumar Buvanendran，James P.Rathmell，et al.Predictors for moderate to severe acute postoperative pain after total hip and kneereplacement［J］.International Orthopaedics，2012，36：2261－2267.

［22］Minns Lowe CJ，Barker KL，Dewey ME，Sackley CM.Effectiveness of physio therapy exercise following hip arthroplasty for osteoarthritis：a systematic review of clinical trials［J］.BMC Musculoskelet Disord，2009，10：98.

［23］Thomas Bandholm，Henrik Kehlet.Physiotherapy Exercise After Fast－Track Total Hip and Knee Arthroplasty：Time for Reconsideration？［J］.Arch Phys Med Rehabil，2012，93：1292－1293.

［24］Bruce AJ，Ritchie CW，Blizard R，Lai R，Raven P.The incidence of delirium associated with orthopedic surgery：a metaanalytic review［J］.Int Psychogeriatr，2007，19：197－214.

［25］Holroyd－Leduc JM，Khandwala F，Sink KM.How can delirium best be prevented and managed in older patients in hospital？［J］.Can Med Assoc，2010，182：465－470.

［26］L Krenk，L.S.Rasmussen，T.B.Hansen，et al.Delirium after fast－track hip and knee arthroplasty［J］.British Journal of Anaesthesia，2012，108（4）：607－611.

［27］L Krenk，P Jennum，H Kehlet.Sleep disturbances after fasttrack hip and knee arthroplasty［J］.British Journal of Anaesthesia，2012，24：1－7.

［28］Roter DL，Larson S，Sands DZ，Ford DE Houston T.Can email messages between patients and physicians be patientcentered？［J］.Health Commun，2008，23（1）：80－86.

［29］Myles PS，Reeves MD，Anderson H，Weeks AM.Measurement of quality of recovery in 5672patients after anaesthesia and surgery［J］.Anaesth Intensive Care，2000，28（3）：276－280.

［30］Kleinbeck SV.Self－reported at－home postoperative recovery［J］.Res Nurs Health，2000，23（6）：461－472.