9例DCD供肾移植病人的护理体会

刘琼珩，钟佩芬，周 意

肾脏移植是终末期肾脏疾病的治疗方法，自2007年颁布《人体器官移植条例》以来，我国年肾移植数量已列全球第二位，每年施行肾移植超过8 000例。我国器官供体的来源是尸体供体和亲属活体供体。随着尸体供体和亲属活体供体的伦理学问题日趋严重，卫生部于2010年出台了心脏死亡器官捐献（DCD）相关条例［1］，以缓解我国器官移植与供体短缺的矛盾，并为与世界移植界接轨提供了一条新的思路。我科于2014年1月开始开展了心脏死亡捐献肾移植，至今已完成9例，病人经过有效治疗及精心护理均康复出院。现将护理经验总结如下。

1 病例介绍

1.1 供者资料 9个肾脏供体来自于6名供者，供者年龄33岁～62岁（44.9岁±12.1岁）；男5人，女1人，体重指数为21 kg／m2～27kg／m2（22.5kg／m2±2.8kg／m2），肌酐（SCr）为56 μmol／L～197μmol／L（109.8μmol／L±77.6μmol／L），热缺血时间（WIT）为7min～19min（10.1min±6.9min），冷缺血时间（CIT）为3h～11h（5.5h±3.2h），均为马斯特里赫特（Maastricht）分类的第Ⅲ型，即可控制的心脏死亡供者。所有的捐献工作均在上海市红十字会、卫生和计划生育委员会和我院伦理委员会的监管下完成。

1.2 受者资料 9例受者中，男7例，女2例，年龄27岁～61岁（40.2岁±17.4岁），术前透析时间为3个月～25个月（15.0个月±11.0个月），A型血4例，B型血2例，AB型血1例，O型血2例。9例受者群体反应性抗体（panel reactive antibody，PRA）值为0%～15%（5.4%±3.6%），所有受者均在全身麻醉下常规行肾移植术，以供肾肾静脉与受体髂外静脉行端侧吻合、供肾肾动脉与受体髂外动脉行端侧吻合或与受体髂内动脉行端端吻合，输尿管膀胱吻合常规留置D－J管。移植术中静脉用甲泼尼松（MP）500mg，术后前3d分别静脉输注 MP 500 mg、5 0 0mg和2 5 0mg。术 前 受 者 肌 酐 水 平 为8 7 0μmol／L～1 775μmol／L（1 278.0μmol／L±351.0μmol／L）。术后24h内，受者肌酐水平降为459μmol／L～867μmol／L（609.0μmol／L±16 2.0μmol／L），尿 量125 5mL～1 2 0 3 0mL（4 4 5 7.0mL±1 808.0mL）。术后常规应用环孢素（CsA）或他克莫司（FK506）、米芙（Myfotic）、泼尼松 （Pred）三联免疫抑制方案。

2 护理

2.1 术前准备 移植前病人增加血液透析1次，腹膜透析病人术前放空腹腔里的透析液，并检查透析液的色、质、量。手术当天开始使用抗人胸腺细胞免疫球蛋白（ATG－F）100mg静脉输注，使用广谱抗生素、口服免疫抑制剂米芙。备皮范围为上起肋弓，下至大腿上1／3，两侧至腋后线。由于受者普遍存在焦虑心理，担心术后肾功能的恢复，要求护士应用医学知识提供专业性的指导，耐心解答病人提出的各种问题，使病人术前保持良好的身心状态。

2.2 术后护理

2.2.1 密切观察生命体征 严密监测生命体征是观察排斥和感染的敏感指标，我科病人在移植术后3d内给予每小时测量生命体征及尿量，如果术后体温高于38℃时及时报告医生，并协助医生进行病情判断。病人术后保持适当的血压有利于移植肾的血液灌注，可以帮助移植肾功能的恢复，我科术后病人的血压一般控制在（140～160）／（90～100）mmHg（1mmHg＝0.133kPa）。本组中1例病人的血压偏高（180～190）／（110～105mmHg），舌下含服硝苯地平10mg后效果不佳，后改为0.9%氯化钠溶液20mL＋佩尔地平20mg微量泵泵入后血压得到控制。

2.2.2 维持水电解质平衡 准确记录24h出入量，由于肾移植后最初几天为多尿期，病人每天的尿量可达5000mL～10 000 mL，应及时补充水和电解质，根据每小时尿量及时调整补液速度和补液量。当尿量小于200mL／h时，补液量等于尿量；尿量为200mL／h～500mL／h时，补液量为尿量的80%；尿量大于500mL／h时，补液量为尿量的70%。当病人血容量不足时，可加速扩容，静脉输注0.9%氯化钠溶液500mL，并在1h～2h内快速输入。本组中1例受者术后出现低血钙性手足抽搐，根据医嘱予10%葡萄糖酸钙10mL加入5%葡萄糖溶液20mL缓慢推注，并口服骨化三醇（罗盖全）后缓解。

2.2.3 伤口及引流量的观察 严密观察并记录引流液的色、质、量。若1h内引流出血性液体超过100mL，提示有活动性出血的可能。若引流出尿液样液体且引流量超过100mL／h，提示有尿瘘的可能，应及时报告医师。

2.2.4 动静脉瘘管的护理 动静脉瘘管是尿毒症病人的生命线，对于肾移植术后出现的移植肾功能延迟恢复（DGF）受者，通过动静脉瘘管进行透析可以起到辅助治疗作用，故禁止在动静脉瘘管侧肢体加压、测血压及静脉穿刺等。本组中有1例病人发生了DGF，病人通过动静脉瘘管在床边进行了持续性肾脏替代治疗（CRRT），3周后尿量增加至2 500mL／d，肾功能逐渐恢复正常。

2.2.5 免疫抑制剂的应用与观察 我科9例DCD受者均予ATG－F作为免疫诱导治疗，由于这类药的使用会使病人的白细胞、血小板降至较低水平，应注意病人血常规的各项指标并及时通知医生予以处理。术后常规应用三联免疫抑制方案，要注意检测环孢素或他克莫司浓度，并根据浓度及时调整剂量。

2.2.6 并发症的观察和护理

2.2.6.1 出血 密切观察病人的意识及生命体征变化，注意伤口有无渗血、渗液，观察引流情况及皮肤有无淤斑、皮下出血，正确记录出入量，以便及时发现因出血而可能引起的休克现象。

2.2.6.2 感染 由于强调对排斥反应的治疗，使病人处于较高的免疫抑制状态，增加了机会致病菌的致病性，尤以肺部感染和败血症的死亡率最高，应以预防为主，做好保护性隔离，按照隔离病房的规章制度进行操作。做好各项基础护理，鼓励病人床上活动，按时翻身、叩背，禁止家属及外来人员探视，防止交叉感染。

2.3 健康指导

2.3.1 心理护理 指导病人正确认识疾病，合理安排作息时间，告知病人长期服用免疫抑制剂的重要性，服用激素的病人易激怒，要告诉家属应体贴、理解、关心病人。

2.3.2 用药指导 指导病人正确、准时服用各种药物，强调正确用药的重要性。

2.3.3 饮食指导 合理的饮食对肾移植术后的恢复、伤口愈合、保持病人正常肾功能有着重要的意义。葡萄和西柚可影响细胞色素P450酶系，可改变环孢素代谢，故禁止食用。禁止服用增加免疫功能的滋补品，如人参或人参制品。

2.4 自我保健 指导病人学会自我监测，每天定时测体重、体温、血压、尿量。如有异常及时就医。告诉病人预防感染的重要性。定期门诊随访。

肾移植是终末期肾病的有效治疗方法，成功的肾移植疗效优于透析治疗，能够大大提高病人生活质量、减少医疗开支、延长病人的寿命。目前供者器官来源短缺是制约我国临床器官移植事业发展的瓶颈，而心脏死亡器官捐献为解决器官来源问题提供了新的思路。我院通过完善的护理措施，包括术前准备、心理护理、术后护理、出院宣教等一系列有效的护理措施［2］，病人均顺利康复出院，为我院进一步开展DCD肾移植工作提供了良好的护理保障。

［1］ 中华医学会器官移植学分会.中国心脏死亡器官捐献工作指南［J］.中华器官移植杂志，2011，32（12）：756－758.

［2］ 周燕.肾移植围手术期的护理［J］.河南外科学杂志，2007，13（2）：108－109.