鼻用激素在功能性鼻窦内镜手术围手术期的应用

岑瑞祥，万 浪，刘 丹，彭 聪，陈艳丹

(黄石市中心医院耳鼻咽喉科，湖北 黄石 435000)

近年来，慢性鼻-鼻窦炎(chronic rhinosinusitis，CRS)作为耳鼻咽喉头颈外科的常见疾病，其发病率有逐年升高的趋势。该病患者一般在早期表现为鼻塞、流脓涕，随着病情的发展，部分病人甚至会发生头痛、嗅觉障碍等症状。它是鼻部炎症的总称，其中包括慢性鼻炎，过敏性鼻炎，各种不同病因引起的鼻窦炎、鼻腔内伴发鼻息肉等许多鼻部几种疾病的总称。慢性鼻-鼻窦炎的患者不仅仅是表现为鼻塞、流脓涕等鼻部症状，由于长期鼻腔不通气，可能造成患者全身缺氧以及对其心理造成一定的压力，从而严重影响患者的生活质量。在我国虽然没有确切的流行病学资料，但慢性鼻-鼻窦炎临床上却极其常见。

1 鼻用激素的发展

2007 年欧洲鼻-鼻窦炎诊断和治疗指南(European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps 2007，Epos-2007)和2008 年我国中华医学会修订的《慢性鼻-鼻窦炎诊断和治疗指南》推荐的首选治疗方案都是局部持续使用糖皮质激素即鼻用激素(intranasal corticosteroids，IC)，由于其较高安全性和疗效较好，目前是治疗慢性鼻窦炎的一线治疗药物。

上世纪中叶，在临床上还没有开始使用鼻用皮质类固醇治疗鼻科疾病之前，鼻科疾病的局部药物仅仅只有麻黄碱，治疗药物单一，副作用大，这是当时鼻科学的现状，说明当时医疗条件和医疗水平普遍低下。而关于激素的使用，也是全身运用皮质类固醇-地塞米松，虽然其对于鼻部疾病有一定的疗效，但是由于全身应用，副作用比较明显，容易造成一系列并发症，且由于其有一定的局限性，比如高血压和糖尿病患者运用有一定的风险，因而在临床上逐渐被缩小使用范围。丹麦学者Mygind 在上世纪70 年代就在临床上应用这类药物治疗季节性变应性鼻炎和枯草热患者，取得了非常不错的疗效，这对鼻科学的发展意义非凡。临床上的大量研究和临床案例说明，使用鼻用激素治疗鼻科各种疾病，疗效让人肯定，很好的解决了患者的痛苦，而且没有明显的副作用，已经得到了国际上的广泛认可，现在已经是治疗鼻科疾病的一线药物。

鼻用激素的类别繁多，1976 年国外首次报道了氟尼缩松(flunisolide，FLU)，随后布地奈德(budsonide，BUD)于1980 年首次应用，糠酸氟替卡松(fluticasone furoate，FF)、曲安奈德(triamcinolone acetonide，TAA)等相继推出，大部分为鼻喷剂，近几年来，丙酸氟替卡松(fluticasone propionate，FP)的滴鼻剂已经上市，在临床上取得了很好的疗效［8］。

糖皮质激素(GC)的化学结构是一种类似于环戊烷多氢菲的物质，是其衍生物，其化学链的主要构造是21 个碳原子，在人体中主要是通过肾上腺皮质的中层-束状带细胞合成及分泌。朱乘婧等［9］用其治疗鼻息肉疾病，发现主要的作用机制是:糖皮质激素和糖皮质激素受体结合后，主要是通过三条机制产生作用，第一，通过对嗜酸粒细胞产生一系列的影响，第二，降低周围组织的血管通透性，第三，增强糖皮质激素受体的功能。糖皮质激素及其受体存在于众多细胞内，其中糖皮质激素受体又分为两种亚型:GRα 及GRβ。这两种GR 亚型都起源于同一种基因，其是通过选择性剪切GR 的初始转录产物而得到。糖皮质激素通过和GRα 结合从而启动增强抗炎基因或者抑制促炎基因的转录过程，通过位于GRα 和转录因子，如AP-1 和NF-κB 之间的蛋白-蛋白交互作用来发挥重要的抗炎作用。GRβ 亚型并不会与糖皮质激素直接相结合，但是其可干扰涉GR 功能［10］。

2 鼻用激素的作用

糖皮质激素通过产生强效且广泛的抗炎作用，在理论上可以治疗各种类型的鼻-鼻窦炎。

黄孝华等［11］研究发现将鼻用激素直接用在鼻腔黏膜，能够使得药物局限在鼻黏膜处，对全身影响非常之小，观察治疗的患者基本上没有发生明显的药物不良反应，但是临床疗效较好。分析其原因，鼻部疾病的主要病理生理过程是由于一系列炎性细胞对鼻部黏膜发生作用而导致，使鼻部药物局限在作用处，能够很好的抑制各种炎性细胞的作用，从而使得患者鼻部症状大大减轻，同时其又减少了炎性细胞分泌的一些炎性因子，比如IL-6 等，这些都能够很好地降低鼻部炎症反应，使患者的鼻部症状大大减轻［12］。

由于鼻腔、鼻窦的结构复杂，许多病变组织不能直接暴露，因此糖皮质激素类药物不能够很好的直达这些病变组织。若鼻部进行了手术，患者鼻部解剖结构发生了变化，这更是给局部运用激素类药物能否正确到达部位造成了困难，因此激素药物的喷射设置对于药物能够有效进入病变鼻窦组织显得愈发重要。许多学者对此进行了大量的研究，采取了比如将药物溶解喷到未进行手术的鼻窦中，或者将激素雾化，使病人吸入等方法，这些方法最终目的都是为了使更多的药物作用于鼻腔、鼻窦黏膜。因为已经有大量的研究发现运用鼻部激素的临床疗效与次数成正相关。一个很明显的案例就是若患者发生了额窦及蝶窦炎症，只是单纯的运用局部鼻部激素，临床疗效很差，这是由于鼻窦的解剖结构复杂，局部使用的药物基本上不会达到没有进行窦口开放的额窦及蝶窦组织。

3 鼻用激素的安全性

对于鼻用激素药物的使用，虽然疗效较好，但是糖皮质激素能够对下丘脑-垂体-肾上腺轴(HPA)的抑制作用和对少年儿童生长发育的影响，因此此类药物的安全性也值得研究和论证。鼻用激素药物通过定量压力喷射装置进入鼻腔后，大约30%会滞留在鼻腔黏膜，而发挥作用的也就是这一部分药物，这类药物最终进入人体的上腔静脉;而剩下大约70%的药物进入消化系统而失去活性［7］。

所以，总体而言，鼻用激素的安全性值得信任，史新荣等［13］通过对鼻用皮质类固醇激素临床上的应用，没有发生任何明显的全身不良药物反应，但是对于一些具有基础疾病的患者，比如患有高血压糖尿病的患者，可能会造成一定的不良反应。国内外大量研究也还未发现持续应用鼻用激素能够明显抑制丘脑-垂体-肾上腺轴。吕萍等［14］对长期使用糠酸莫米松或者丙酸氟替卡松的儿童进行临床观察追踪，没有发现这些儿童的身高与正常儿童身高有何差异，但是发现使用布地奈德对其身高发育有轻微的影响。另有长期跟踪的研究发现使用布地奈德治疗支气管哮喘的患儿的最终发育并没有受到明显影响，这说明其对儿童发育生长的只是产生一过性的抑制作用，同时，鼻用激素对全身的影响远远低于吸入糖皮质激素。对于一些长期持续使用鼻用糖皮质激素患者进行鼻腔黏膜活检，也没有发现其与常人有何异常，这说明其没有损坏鼻腔的正常结构组织。由于糖皮质激素对于一些眼科疾病的发生发展，比如白内障和青光眼也有一定的关系，但是，有研究发现使用鼻用激素并没有造成老年人罹患此类疾病的风险。虽然，规范使用鼻用激素的安全性较高，但是超剂量用药仍然可能造成一系列的副作用，比如骨质疏松、股骨头坏死或者肾上腺功能减退等。所以也要注意药物用量。

4 小 结

综上所述，糖皮质激素，尤其是鼻用糖皮质激素有强大的抗炎作用，其能够改善纤毛黏液系统功能，抑制鼻黏膜组织的炎症性水肿，促进鼻腔黏膜损伤后的上皮化，改善组织重塑，抑制鼻息肉的复发。由于其临床疗效较好，也没有产生明显的全身药物不良反应，现在鼻用激素已经成为了鼻科疾病治疗的一线首选药物。

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［13］史新荣.鼻用皮质类固醇激素的药理及临床应用［J］.中国医药指南，2013，11(14):770

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