慢性泪囊炎治疗进展①

康 凯，郑继伟，杨兴东,郭 明

(佳木斯市中心医院，黑龙江 佳木斯 154002)



慢性泪囊炎治疗进展①

康 凯，郑继伟，杨兴东,郭 明

(佳木斯市中心医院，黑龙江 佳木斯 154002)

慢性泪囊炎；治疗；溢泪

慢性泪囊炎是由于鼻泪管的阻塞和鼻腔内的慢性炎症,使泪液不能导入鼻腔内而积存于泪囊内,继发的慢性阻塞性感染。被称为眼球旁的定时炸弹，可见其危害性之严重，因其治疗效果直接关系到患者的生活质量而备受重视。治疗慢性泪囊炎的关键在于扩张疏通阻塞的泪道,经保守疗法及单纯泪道冲洗加探通治疗常常失败,故目前多以手术治疗为主[1]。随着医学科技的发展，使眼科新技术不断应用于临床,特别是激光技术的应用,使治疗慢性泪囊炎的方法在原有的基础上不断得到补充。各种治疗方法的疗效及适应症不同，本文对现阶段慢性泪囊炎的治疗方法的优缺点及改良进展作了详尽的阐述，为慢性泪囊炎的临床治疗起到实际指导作用。

1 慢性泪囊炎临床表现

患者主要表现为溢泪，迎风加重，出现外表皮肤潮红湿润、湿疹，睑缘炎，严重者眼睑外翻。另一临床表现主要为溢脓，手指压泪囊区皮肤时会有粘稠脓性物外溢，压力高时可呈喷射样。当慢性泪囊炎积脓增多，脓黏稠并伴有泪囊压力升高积脓不能排出时可形成急性泪囊炎[2]，可造成眼鼻面部皮肤红肿及有眼部剧烈跳样疼痛，发热。当患者泪囊张力进一步升高积脓会穿破皮肤造成皮肤穿孔，因眼周面部没有静脉瓣，严重者可逆性感染形成海绵窦炎，继发脑炎等。

2 慢性泪囊炎疾病机理和病原微生物检查

目前认为泪道阻塞造成泪液潴留是慢性泪囊炎发病的主要原因，人的泪液营养成分丰富，眼泪为细菌繁殖提供了良好地培养基，当致病菌进入后大量繁殖形成泪囊炎。造成黏膜上皮继发感染，继而会产生黏液脓性分泌物，形成了我们现在临床意义上的泪囊炎。慢性泪囊炎会造成泪囊逐渐扩张增大，炎症随之加重，泪囊成为失张状态，泪囊失去主动排泪和主动吸泪的功能，慢性泪囊炎[3]会使鼻泪管阻塞加重，继而加重慢性泪囊炎的病情进展，形成恶性循环。

病原微生物检查是治疗泪囊炎和术后冲洗液选择抗生素药物的主要依据。慢性泪囊炎的致病菌种类繁多，致病菌中除了需氧菌之外，还有厌氧菌和真菌等多种病原菌。泪囊中需氧及兼性需氧菌混合生长消耗了含氧量的同时也为厌氧菌提供了生长环境[4]。文献报道，我国泪囊炎的主要致病菌中细菌主要是葡萄球菌，其次是白喉杆菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和大肠杆菌[5]。近年来发现慢性泪囊炎致病菌中常见的真菌主要有镰刀菌属和白色念球菌[6]。

3 慢性泪囊炎的治疗进展研究

3.1 中医对慢性泪囊炎的治疗。慢性泪囊炎在中医学上被称为漏睛。临床表现为目脓漏疾，患者发病原因为风热客于睑眦之间，热搏于血液，令毗内结聚，津液乘之不止，故成脓汁不尽。在中医学上我们一直沿用竹叶泻经汤为主要治疗。慢性泪囊炎患者可用中药眼药水点眼如鱼腥草眼药水等，也可以用中药进行泪道冲洗都会取得不错临床效果。据报道用利湿排脓之中药，水煎熬制后过滤澄清液，密闭后高压消毒，用之进行泪道冲洗，每周行泪道冲洗2次。无脓性物时行泪道探通，探通后中药液冲洗，患者治愈率高于其他抗生素药物冲洗治疗。

3.2 慢性泪囊炎的传统治疗为泪道探通和常规抗生素定期冲洗。地塞米松、美宝湿润烧伤膏、透明质酸钠、丝裂霉素等有防止泪道黏膜黏连的作用。指压泪囊区皮肤，排除脓性分泌物时进行泪道冲洗，泪道冲洗前先进行眼部表面麻醉及泪小点麻醉，常规选取地塞米松注射液和妥布霉素注射液进行冲洗，冲洗时注射器适当加压，多数患者可达到治愈目的。泪道探通治疗泪囊炎复发率较高，随着医疗技术水平的发展，此方法已经逐步被其他治疗方式替代。

3.3 鼻腔泪囊吻合术(DCR)治疗慢性泪囊炎： 鼻腔泪囊吻合术是通过手术在鼻腔和泪囊之间建立引流通路，重新建造泪液流出通道，符合人体生理结构需求，鼻腔泪囊吻合术是治疗慢性泪囊炎术后复发率最低，最有效的方法，不易堵塞。术前泪囊造影[7]是手术成功的关键，传统采用碘油泪囊造影法，术前做此项检查，为手术选择术式提供依据及准确的数据，可明显提高手术成功率。根据泪囊的不同类型选择手术创口位置、泪骨骨孔位置及手术中吻合瓣的制作方法。但DCR存在很多弊端[8]。此方法手术费用较高，且术后面部会留有瘢痕，影响面部美观，女性患者多难以接受。局麻手术过程中疼痛度较高，咬切泪骨时明显增加患者心理负担，DCR手术要求技术含量高，需要操作者经验丰富，对于县级医院很难推广。此吻合术对泪囊较小者，由于黏膜吻合及血凝块等原因术后发生梗阻,失败率较高。有报道，用硅胶管经泪小点穿入由骨窗入鼻腔行成桥，黏膜不吻合，皮下组织，皮肤缝合，取得满意疗效[9]。现阶段只对其他手术患者病情反复不能治愈时才选用此类方法。

3.4 泪囊摘除，此方法可造成患者永久性溢泪，失去其他治疗机会，面部瘢痕较大，操作复杂，现阶段很少应用。除对于慢性泪囊炎急性发作导致泪囊穿孔，老年患者身体虚弱不能耐受其他治疗手段或者患者病情反复厌烦其它治疗的才选用这种治疗手段。患者如为急性泪囊炎穿孔患者，需转变成慢性时再手术治疗，治疗前因泪囊壁已经溃烂，术中很难完整切除泪囊，所以术前应给泪囊染色，将泪囊完整切除以防泪囊炎复发。

3.5 经鼻腔内窥镜行泪囊鼻腔吻合术，因为患者泪囊壁与中鼻道之间骨壁较薄更容易凿孔，手术不需要面部切孔，无瘢痕形成，不会影响颜面美观，女性患者更易接受[10]。手术操作简单，时间短，创伤小，手术不需要切断内眦韧带，对患者泪囊损伤也较鼻腔泪囊吻合术损伤小得多，对泪囊的功能影响小，患者术后泪囊弹性好，泪囊主动吸泪及排泪功能较鼻腔泪囊吻合术强[11]。术中可同时解决因鼻部病变造成的鼻泪管狭窄，更易提高手术成功率[12]。内窥镜下鼻腔泪囊吻合术具有可重复性，而且其他手术术后失败者均可采用本手术方法治疗。患者术前应进行泪囊造影确定泪囊位置，术中还应了解鼻部情况，以提高手术成功率。患者术中注意止血保证清晰的术野，保证手术操作顺利。但此方法费用大，对操作者技术水平要求较高，多需耳鼻喉科医生联合操作完成，而且需使用大型手术设备，手术技术含量高，下级医院很难开展此项技术。对有鼻息肉，鼻窦炎及鼻中隔偏曲患者应在其上疾病治愈后方能手术，患萎缩性鼻炎，鼻腔粘膜者不能行此手术[13]。

3.6YAG激光和KTP激光治疗泪道阻塞现已广泛应用于临床，由于机器设备成本较低，耗材少、手术操作简单，激光气化组织能力强，手术时激光热扩散少，对其他组织损伤小，患者术中痛苦小、出血少(激光具有烧灼止血作用)，手术不改变原有通道，具有良好的反复操作性，手术失败后仍可选择其他手术方式，颜面部不留瘢痕的优点，不会影响患者美观，在门诊治疗随治随走，无需住院治疗，更容易被患者所接受。KTP:YAG治疗泪囊炎患者术后需要抗生素类药物反复冲洗，由于激光手术造口小，术中容易形成假道，术后复发率高，因此对于泪囊炎患者术后脓性分泌物易发生造口黏连、阻塞，临床医生较少采用[14]。

3.7 泪道激光联合置管：此手术采用医用硅胶管用于支撑泪道，硅胶管材质对人体组织黏膜刺激小，不易于黏连，硅胶管管口粗大，更利于脓性分泌物排出，不易于形成阻塞，硅胶管的球部弹性好更易于扩张泪囊弹性恢复，恢复其泵的作用。此种置管术后外观无痕迹，更容易被女性患者所接受。头部呈球形硅胶管具有壁薄、导管短、细的特点；T型硅胶导管具有壁厚、头部为三角形、管粗长的特性[15]。对于下泪小管阻塞患者可选用带泪小管支撑管的硅胶管。泪道激光联合置管治疗慢性泪囊炎具有耗材少、设备费用低、对于操作医生要求技术含量低，患者无需住院等优点。硅胶管的植入很好的解决了单纯泪道激光引流通道小的特点，极大提高了单纯泪道激光治疗泪囊炎的手术成功率，减少其复发率。更容易被患者所接受，也是现阶段临床眼科医生最主要采取治疗慢性泪囊炎方法。但此技术对于鼻泪管骨性狭窄，鼻部占位性病变，极严重鼻中隔偏曲，鼻外伤骨折等造成的泪囊炎患者治疗效果差，失败率高。

3.8 泪道挂线：是传统而有效一直延续的治疗手段，是基层医院较为常见治疗泪道阻塞及泪囊炎的方法。泪道挂线在泪道探通及泪道激光术后均可进行，泪道挂线具有操作简单，费用低廉，治愈率高等优点，术后通过引线上涂典必殊眼药膏，并且通过适当活动引线可以较少泪道黏膜壁瘢痕形成和充分扩张泪道，撤线后患者泪道有不易增生阻塞等优点。但患者开始活动引线时会有轻度疼痛感，女性患者因面部引线影响美观不能接受，少数患者因活动不当造成泪小点撕裂术后吸附作用减弱，个别术后因引线阻塞积脓不能更好引流影响疗效。

3.9 泪道硬膜外管插入术：常规选用成人硬膜外腰麻管，泪道硬膜外管插入术操作简单，硬膜外管直径符合泪道生理构造，表面光滑，前头部钝圆容易插入，硬膜外管头部侧壁有大量侧孔便于术后冲洗，可以无需介入其他手段，其内插入钢丝或者球后针头在泪道激光或者探通后直接插入。硬膜外管外端需要固定在颜面，缝合造成的瘢痕影响患者美观，又因其柔韧性差易造成泪小点及泪小管撕裂。现阶段已经很少应用于临床治疗。

3.10 双泪小点泪小管硅胶管植入术：多采用透明实心医用硅胶管经上下泪小点引入，在鼻腔内接扎成环剪去多余部分。因其弹性好，柔软，手术痛苦小，隐匿不易被发现，硅胶管无副作用对泪道黏膜刺激少等优点更易被患者所接受。在国外特别是韩国开展较多。但其造口小，泪囊炎患者撤管后易再次阻塞。

4 术后冲洗目的方法及浅谈硬膜外管逆行冲洗疗效观察

冲洗目的是为了解决泪囊内细菌反复滋生感染，减少脓液残留及潴留，硅胶管表面引流孔易被术中、术后出血或者渗血形成的血块和鼻腔内产生的鼻涕所阻塞，只有定期冲洗才能解决其硅胶管阻塞问题，让脓液更好地引流出。冲洗液中加入抗生素可抑制泪囊内残留致病菌生长，加入激素类药物或丝裂霉素有助于减少硅胶管与鼻泪管黏膜产生的黏连，可以减少术后复发，提高手术治愈率。

选用常规冲洗方法经泪小管冲洗，长期的冲洗易造成泪小管壁的损伤及冲洗不到位细菌残留，人为性泪道假道形成，冲洗前常规表麻药物点眼易造成眼部刺激等。扩泪小点接触骨壁时引发的锐痛及所形成的心理阴影使患者不能坚持治疗。而泪道冲洗已经成为慢性泪囊炎泪道激光加置管治疗手术成功的关键之一。我们一直致力研究新的冲洗方法的，能够减少上述因冲洗造成的不良反应。经我科室人员反复试验，多人协作，我们采用硬膜外管逆行冲洗来替代原始冲洗方法。选择型号与置管管壁直径相吻合的硬膜外管，从置管鼻孔开口处插入硬膜外管，边插入边进行负压吸引，将硬膜外管插入泪囊时，用事先选择的抗生素进行缓慢冲洗。边撤硬膜外管边进行冲洗，撤硬膜外管时一定要缓慢，最好需两人协作。患者冲洗次数及时间与正常冲洗相同。经我们长期观察，经过临床验证，及统计学分析，我们得出结论，慢性泪囊炎泪道激光联合置管术后冲洗硬膜外管逆行冲洗可取代原始经泪小点冲洗，治疗效果与原有冲洗方法对于愈后无差异。

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康凯(1979～)男，黑龙江汤原人，硕士，主治医师。

郑继伟(1956～)男，黑龙江佳木斯人，本科，主任医师。E-mail:A1074521@163.com。

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