慢性假性肠梗阻的临床分析



慢性假性肠梗阻的临床分析

崔海宏1张鋆歆2王志津1*张振华1王小鹏1秦锐1

解放军第305医院消化内科1(100017)病理科2

背景：慢性假性肠梗阻(CIPO)是由肠道肌肉神经病变引起的肠道运动功能障碍性疾病，表现为反复发作或持续存在的肠梗阻而无肠机械性梗阻的证据。目的：分析CIPO的临床特征。方法：回顾性分析2009年7月—2014年7月解放军第305医院诊断的19例CIPO患者。对患者临床特点、影像学检查、治疗、预后等方面进行总结。结果：19例患者中，原发性肠肌病2例，17例为继发性CIPO。CIPO患者以腹痛、腹胀为主要表现，部分患者伴有恶心、呕吐、便秘。影像学检查可见肠管扩张和结肠积气积粪，8例患者可见大量气液平。16例患者经保守治疗后好转，3例行手术治疗。结论：CIPO是一种较少见的临床疾病，长期预后不良。许多患者可能因诊断不明而遭受剖腹探查。由于缺乏特异性诊断标准，且CIPO常与其他原发疾病重叠，因此了解其临床特征，可有助于尽早诊断，提高疗效，改善患者症状。

关键词肠假性梗阻；诊断；治疗

慢性假性肠梗阻(chronic intestinal pseudo-obstruction, CIPO)是由于肠道神经和(或)肌肉病变引起的肠道运动功能障碍性疾病，系指具有反复发作或持续存在的肠梗阻症状和体征，而缺乏机械性肠梗阻证据的一种综合征[1]。CIPO临床表现为慢性、反复发作或持续存在的无机械性肠梗阻证据的肠道扩张和肠道运动障碍。CIPO分为原发性和继发性，以继发性CIPO常见，如继发于结缔组织病(系统性硬化症、系统性红斑狼疮等)、内分泌疾病(糖尿病等)、神经系统疾病、肿瘤(类癌综合征)和EB病毒感染等；原发性CIPO较为罕见，分为肠道平滑肌异常和肠神经系统异常两种类型。目前CIPO的发病机制和预后尚不清楚，临床表现各有不同。多数CIPO患者接受保守治疗可缓解，可行药物或结肠镜下减压治疗。由于诊断困难，本病常以机械性肠梗阻收治入院，需经腹部CT、结肠镜等检查除外机械性梗阻，因此误诊或延迟诊断较常见，患者甚至可能经历不必要且具有潜在风险的外科手术。本研究收集了近5年收治的19例CIPO患者，对其发病原因、临床表现、影像学检查、治疗、预后等特点进行总结，以期更好地认识该病，作出早期诊断。

对象与方法

一、研究对象

纳入2009年7月—2014年7月解放军第305医院收治的CIPO患者，诊断标准：①临床上有肠梗阻的症状和体征；②腹部立位平片或CT提示存在肠梗阻；③结肠镜检查和小肠气钡双重造影等相关检查排除机械性肠梗阻。

二、研究方法

对纳入患者的一般资料、临床表现、体格检查、影像学检查和内镜检查、病因和原发病、治疗和预后等资料进行回顾性分析。

结果

一、一般情况

共19例CIPO患者纳入研究，其中男11例，女8例；年龄27~76岁，中位年龄52岁；病程3个月~2年，中位病程14个月。

二、临床表现

本组患者的主要症状为腹痛(36.8%)、腹胀(31.6%)、便秘(21.1%)、恶心、呕吐(15.8%)、腹泻(10.5%)。全部患者均有不同程度的营养不良。

三、体格检查

所有病例均可见腹部膨隆，13例腹部有压痛但压痛点不固定；15例CIPO患者肠梗阻时存在肠鸣音正常或减弱，5例出现肠型，3例腹部振水音阳性。

四、影像学检查和内镜检查

全部患者肠梗阻发作时行腹部立位平片检查，均显示存在结肠积气积粪，8例患者有明显的气液平。所有患者均行腹部X线片或CT检查。盲肠和横结肠中段的平均直径分别为(6.0±2.6) cm(1.9~15 cm)和(7.4±2.5) cm(2.6~15 cm)。小肠轻度扩张4例(21.1%)，乙状结肠明显扩张5例(26.3%)，升结肠明显扩张5例(26.3%)，横结肠明显扩张4例(21.1%)，5例(26.3%)未见任何肠管扩张。

五、病因和原发病

2例患者病理检查示结肠壁黏膜肌和环肌呈特征性空泡变性，部分肌浆溶解，纤维组织增生，神经纤维和节细胞减少，结合患者家系资料，诊断为原发性家族性内脏肌病。3例患者继发于系统性红斑狼疮，其抗核抗体均阳性，补体水平下降，血细胞沉降率升高，2例抗dsDNA抗体阳性。2例继发于干燥综合征，抗核抗体阳性，抗SSA抗体阳性，1例抗SSB抗体阳性，1例抗平滑肌抗体阳性。5例继发于糖尿病。3例继发于甲状腺功能减低。2例继发于类癌综合征(分别为小细胞肺癌和胃神经内分泌瘤)。1例继发于多发性硬化。1例继发于帕金森病。

六、治疗和预后

1. 对症支持治疗：16例患者经保守治疗后缓解，肠梗阻发作时均给予持续胃肠减压、甘油灌肠剂以及温盐水灌肠、口服石蜡油，生长抑素抑制消化腺分泌、纠正酸碱平衡和水电解质紊乱等治疗；行肠外营养，并逐渐由肠外营养过渡至鼻饲的肠内营养支持治疗，给予促动力治疗。2例患者有间断腹泻，考虑合并肠道细菌过度生长，给予口服诺氟沙星、益生菌等药物治疗后腹泻和腹胀减轻。如腹胀无明显缓解，可灌肠后行结肠镜减压。糖尿病患者给予积极控制血糖，营养神经，加强胃肠动力给予甲氧氯普胺或多潘立酮、枸橼酸莫沙必利等治疗。甲状腺功能减低患者给予左甲状腺素钠替代治疗。小细胞肺癌患者行化疗治疗。1例患者行结肠镜检查示直肠一1.5 cm×1.5 cm的类圆形隆起，质韧，色黄，行ESD切除后，病理证实为直肠类癌。帕金森病患者治疗原发病的同时给予抗抑郁治疗后症状缓解。

2. 肾上腺皮质激素治疗：干燥综合征、系统性红斑狼疮患者评估病情后予不同剂量的糖皮质激素甲泼尼龙注射液40~500 mg/d，或免疫抑制剂环磷酰胺200 mg/隔日或 400~600 mg/ 周等方案治疗，症状好转后逐渐减量。

3. 外科手术治疗：3例患者由于肠梗阻症状持续不缓解而行剖腹探查术。1例患者术中可见升结肠肠管明显扩张、张力差，掏出大量粪块，未见明显狭窄和占位性梗阻。1例患者行小肠部分切除术，上述2例经病理检查证实为原发性肌病。1例患者因肠穿孔行外科手术治疗。

讨论

CIPO是指在临床上有急性肠梗阻的症状和体征，但无肠机械性梗阻证据的一组症候群。其发病原因可分为原发性与继发性，继发性病因常见于神经、内分泌、胶原血管、类癌综合征、感染性和遗传性疾病[2-3]。以往对CIPO的认识不足，易引起误诊，甚至接受不必要的手术治疗，且治疗后仍不能缓解肠梗阻症状。原发性CIPO的组织学特征包括肌间神经丛浸润以及与轴突和神经元变性[4]相关的浆细胞和淋巴细胞浸润，多有家族遗传史；成人CIPO常继发于多种疾病。本研究中，6例患者继发于结缔组织病[5]，占31.6%，多因自身免疫性疾病累及消化道所致。9例继发于代谢系统疾病，占47.4%，少数继发于类癌、帕金森病等疾病[6]。

本研究中，6例(31.6%)患者有慢性便秘病史。说明慢传输型便秘可能与CIPO有一定相关性。有研究发现，神经节细胞减少症、淋巴细胞神经节炎、异常神经化学编码和异常Cajal间质细胞网络在慢传输型便秘导致的CIPO的发病机制中起一定作用[7]。目前有文献[8]报道，CIPO存在变窄过渡带的神经节减少。74%的患者存在变窄过渡带，位于左半结肠，这种肠梗阻有别于麻痹性肠梗阻。变窄过渡带中的神经节细胞明显少于近端扩张结肠中的神经节细胞[9]。在神经节细胞缺乏症的小鼠模型[9]中，变窄过渡带的肌源性收缩和纵肌、环肌中钙离子所产生的收缩中发现了受损的一氧化氮。推测相关神经元型一氧化氮合酶表达减少可能在CIPO的发生中起一定的作用。

CIPO在临床上表现为反复发作或持续存在的肠梗阻，一般病程多在3个月以上。本研究患者的病程均在3个月以上。由于病程较长、反复恶心、呕吐，摄入不足、营养吸收障碍等原因，CIPO患者均存在不同程度的营养不良，体质量明显下降。影像学改变主要为腹部平片示积气、积粪，甚至气液平，CT表现为广泛的结肠扩张，变窄过渡带和邻近脾曲无阻塞性病变的发生[10]。CIPO的保守治疗包括持续胃肠减压、灌肠和促动力剂的使用。对于营养不良者，应先行肠外营养，逐渐过渡为肠内营养。精神紧张和焦虑的患者可给予药物辅助治疗。然而，CIPO通常易复发或持续存在。部分患者内科治疗的效果差。本研究中，3例(15.8%)患者为难治型肠梗阻，最后均接受了手术治疗。

应及早诊断CIPO，避免不必要的手术治疗。诊断应根据胃镜、结肠镜、上消化道造影、小肠气钡双重造影、钡剂灌肠、腹盆CT等检查综合判断，除外机械性肠梗阻的证据。此外，以肠梗阻为首发症状且同时伴有其他脏器累及，如皮疹、蛋白尿、雷诺现象等，应行抗核抗体谱的检查以除外结缔组织病。对于继发性CIPO，应强调对原发病的积极治疗，能在一定程度上改善CIPO。

总之，由于CIPO缺乏特异性诊断标准，病程长，反复发作，诊断目前仍主要依靠结合临床症状，并排除机械性肠梗阻等疾病的方法。CIPO对短期治疗肠梗阻的内科方法反应欠佳，易导致误诊误治，需引起临床医师的重视。

参考文献

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2 De Giorgio R, Sarnelli G, Corinaldesi R, et al. Advances in our understanding of the pathology of chronic intestinal pseudo-obstruction[J]. Gut, 2004, 53 (11): 1549-1552.

3 Antonucci A, Fronzoni L, Cogliandro L, et al. Chronic intestinal pseudo-obstruction[J]. World J Gastroenterol, 2008, 14 (19): 2953-2961.

4 De Giorgio R, Guerrini S, Barbara G, et al. Inflammatory neuropathies of the enteric nervous system[J]. Gastroenterology, 2004, 126 (7): 1872-1883.

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7 Oton E, Moreira V, Redondo C, et al. Chronic intestinal pseudo-obstruction due to lymphocytic leiomyositis: is there a place for immunomodulatory therapy?[J]. Gut, 2005, 54 (9): 1343-1344.

8 Do MY, Myung SJ, Park HJ, et al. Novel classification and pathogenetic analysis of hypoganglionosis and adult-onset Hirschsprung’s disease[J]. Dig Dis Sci, 2011, 56 (6): 1818-1827.

9 Spencer NJ, Bayguinov P, Hennig GW, et al. Activation of neural circuitry and Ca2+waves in longitudinal and circular muscle during CMMCs and the consequences of rectal aganglionosis in mice[J]. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol, 2007, 292 (2): G546-G555.

10Choi JS, Lim JS, Kim H, et al. Colonic pseudoobstruction: CT findings[J]. AJR Am J Roentgenol, 2008, 190 (6): 1521-1526.

(2015-03-23收稿；2015-04-29修回)

Clinical Analysis of Chronic Intestinal Pseudo-obstructionCUIHaihong1,ZHANGYunxin2,WANGZhijin1,ZHANGZhenhua1,WANGXiaopeng1,QINRui1.1DepartmentofGastroenterologyandHepatology,2DepartmentofPathology, 305HospitalofPLA,Beijing(100017)

Correspondence to: WANG Zhijun, Email: wangzj4008@aliyun.com

Background: Chronic intestinal pseudo-obstruction (CIPO) is an intestinal motility dysfunction disease caused by neuromuscular disease with recurrent or persistent intestinal obstruction in the absence of mechanical obstruction. Aims: To analyze the clinical features of CIPO. Methods: A retrospective analysis of 19 CIPO patients from July 2009 to July 2014 at 305 Hospital of PLA was conducted. The clinical characteristics, imaging results, treatment and prognosis were analyzed. Results: Of the 19 patients with CIPO, 2 cases were primary intestinal myopathy and 17 were secondary CIPO. Abdominal pain and distention were the main manifestations of CIPO, some patients were accompanied by nausea, vomiting, constipation. Imaging results showed intestinal distention, pneumocolon, stercoroma, and air-fluid level was seen in 8 patients. Sixteen patients were ameliorated after conservative treatment, and operation was performed in 3 patients. Conclusions: CIPO is a rare disease with poor long-term prognosis. Many patients may suffer laparotomy due to uncertain diagnosis. Because of lacking specific diagnostic criteria and the disease is often overlapped with other primary disease, understanding its clinical features may be helpful for its early diagnosis, improving therapeutic efficacy and ameliorating symptoms.

Key wordsIntestinal Pseudo-Obstruction;Diagnosis;Therapy

通信作者*本文，Email: wangzj4008@aliyun.com

DOI:10.3969/j.issn.1008-7125.2015.12.010