经口内镜下肌切开术治疗贲门失弛缓症的研究进展

李思雨　李　雷

同济大学附属天佑医院消化科(200331)



经口内镜下肌切开术治疗贲门失弛缓症的研究进展

李思雨李雷*

同济大学附属天佑医院消化科(200331)

贲门失弛缓症是食管神经-肌肉功能紊乱所致的疾病，主要特征为食管蠕动异常，食管下括约肌(LES)对吞咽动作的松弛反应减弱，从而导致吞咽困难、食物反流、胸骨后疼痛等一系列临床症状。治疗目标主要为降低LES压力，解除食管梗阻。传统治疗方法主要包括药物治疗、内镜下肉毒素注 射、内镜下球囊扩张术以及腹腔镜Heller肌切开术(laparoscopic Heller myotomy, LHM)等。药物治疗疗效较差，作用时间短，不良反应明显，仅适用于对手术耐受性差的患者；内镜下肉毒素注射的短期疗效确切，但1年后至少50%的患者症状会复发，故临床应用较少；内镜下球囊扩张术以及LHM曾被认为是治疗贲门失弛缓症的标准方法，前者在导丝引导下以不同大小的球囊在食管狭窄处进行连续扩张，此种方法疗效的持性明显改善，但随访4年仍有超过1/3的患者会症状复发；后者曾是治疗金标准，腹腔镜下分离食管和贲门周围结构，纵行切开食管下段和贲门处肌层以解除梗阻。一项包含3 086例患者的meta分析[1]表明，LHM治疗贲门失弛缓症随访35个月时89%的患者症状持续缓解。然而由于LHM破坏了过多的食管周围抗反流组织，术后超过1/3的患者会出现胃食管反流病(GERD)，多需行胃底折叠术抗反流，整个治疗过程使上消化道解剖结构发生了巨大改变。因此，上述传统治疗方法均存在明显的局限性。随着内镜下操作技术的不断发展，经口内镜下肌切开术(peroral endoscopic myotomy, POEM)因微创、安全性高、疗效显著等特点成为研究热点，在全球迅速推广。目前我国已成为开展POEM最多的国家。本文就POEM治疗贲门失弛缓症的研究进展作一综述。

一、POEM治疗贲门失弛缓症的技术和步骤

1. 术前准备：术前流质饮食1~2 d，患者全麻下予仰卧位，正压通气。铺巾时暴露腹部，以及早发现气腹等并发症。

2. 建立黏膜下隧道：胃镜头端安装透明帽，CO2灌注开放视野。以12点方向代表食管前方，在1~2点钟方向、胃食管连接处(GEJ)近端14 cm处行黏膜下注射(0.5%NaCl、肾上腺素以及0.3%靛胭脂混合液)，TT刀纵行切开黏膜表面1.5~3 cm。从此切口开始，钝性分离结合电切分离将黏膜下层从食管肌层上纵行分离开，分离时反复进行黏膜下注射，帮助界定分离平面。黏膜分离的宽度约为食管周长的1/3，长度跨越GEJ 3 cm到达胃腔近侧。

3. 内镜下肌切开：从黏膜切口远端3~4 cm位置行环肌切开，终止部位到达LES远端2 cm。如患者因环肌痉挛产生胸痛症状，可延长肌切开长度解除狭窄环。使用TT刀的弯角勾起一组环肌束后向食管腔挑起，电烙切开，电凝止血，由浅入深切开环肌束直至纵行肌显露。肌切开完成后，再次将内镜插入食管腔确认能顺利通过GEJ。Li等[2]对243例贲门失弛缓症患者研究显示，POEM采取全层肌切开的手术时间和住院时间较单一环肌切开明显减少，两者手术成功率和术后并发症发生率无明显差异。术中保证食管黏膜层完整是预防穿孔、积气等并发症的关键，在此前提下无需确保食管纵肌的完整性。

4. 关闭黏膜切口：食管环肌切开完成后采用多枚金属夹严密吻合黏膜切口。如切口不易闭合，可使用OTSC吻合夹吻合切口。

5. 术后管理：患者予禁食、抗炎等治疗，拍腹部平片和胸片检查有无纵隔积气、气胸、气腹发生。术后第1天应予实时钡餐检查，判断手术疗效，排除食管瘘的发生。若未见异常可逐渐开放饮食，可予胃镜再次确认黏膜的完整性。

二、POEM治疗贲门失弛缓症的疗效

Inoue等[3]于2010年首次报道使用POEM治疗17例贲门失弛缓症患者，17例患者术后平均无吞咽困难症状评分由10分降至1.3分，平均LES压力由52.4 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)降至19.9 mm Hg，且术后无明显并发症发生，随访5个月后仅1例患者内镜检查发现有反流性食管炎，其余患者未出现症状复发以及特殊不适主诉。2013年Von Renteln等[4]进行了一项前瞻性多中心临床研究，包含来自欧洲和北美5个医疗中心的70例经POEM治疗的贲门失弛缓症患者。术后3个月，97%患者症状、Eckardt评分以及LES压力均显著改善，术后6个月和12个月时患者的症状缓解率仍分别为89%和82%，证明POEM在较长随访时间内仍有显著疗效。由于POEM在临床应用的时间较短，故缺乏其长期疗效的临床数据，未来需行长期、大样本临床研究进一步证实此技术的疗效和持久性，为其临床推广提供更多的循证医学证据。

三、POEM用于既往治疗失败的难治性贲门失弛缓症患者

贲门失弛缓症患者接受过内镜下肉毒素注射、内镜下球囊扩张术后，食管黏膜下层易产生黏连，患者再接受LHM会增加手术并发症(如食管穿孔)，且手术效果不佳[5-6]。然而，POEM可为既往治疗失败的难治性贲门失弛缓症患者提供新的治疗机会。Sharata等[7]对12例既往接受内镜下球囊扩张术(10例)、内镜下肉毒素注射(2例)的患者行POEM，其中9例为贲门失弛缓症，3例为痉挛性食管运动异常，另纳入28例贲门失弛缓症患者作为对照组，对照组行POEM前未接受其他治疗，结果显示研究组与对照组相比手术时间无显著差异，两组患者Eckardt评分均明显改善，所有患者治疗均获得成功。研究组1例患者出现术后食管壁内出血，予内镜下止血后治愈；1例术后黏膜切口裂开，予内镜下缝合后治愈。由此可见，POEM对既往治疗失败的难治性贲门失弛缓症安全、有效。

对LHM治疗失败的贲门失弛缓症患者亦可行POEM补救。Onimaru等[8]对11例LHM术后复发的贲门失弛缓症患者行球囊扩张术补救治疗，仅1例治疗成功，其余10例再接受POEM，术中操作者改变了隧道建立的位置，避开了LHM术后产生的食管黏连组织，10例患者均手术成功且未发生并发症。术后随访3个月，LES压力由术前(22.1±6.6)mm Hg降至术后(10.9±4.5)mm Hg，Eckardt评分由术前6.5±1.3降至术后1.1±1.3。POEM具有视野清晰、操作精细、角度灵活等特点，可在既往治疗失败的患者中通过避开黏连部位、分清操作层次的方式为患者带来新的治疗机会。

四、POEM并发症

POEM并发症发生率低，程度较轻，目前无死亡病例报道，主要并发症包括纵隔积气、气腹、延迟出血、黏膜穿孔、金属夹脱位、GERD等。

手术肌切开时破坏纵肌和周围组织可使食管腔内气体逸出产生气胸、气腹、纵隔积气等，CO2积气具有自限性，通过保守治疗(如麦氏点穿刺放气)即可处理。

出血是黏膜切开过程中的常见情况，终末血管出血可采用电凝法有效处理，术中动脉出血须用热活检钳严密止血，出血量大时可暂时利用黏膜下注射压迫止血以争取处理时间。将黏膜与黏膜下层分离的过程中预先发现来自固有肌层的穿通支血管，在充分暴露后直视下预止血是防止出血的有效方法。术后延迟出血不常见，Chiu等[9]的研究显示，428例行POEM的贲门失弛缓症患者中仅3例出现延迟出血。一旦发生出血，应在内镜下清理血痂并仔细通过电凝、止血夹压迫妥善处理。

Von Renteln等[4]的研究显示，对70例贲门失弛缓症患者行POEM，仅1例发生黏膜穿孔，内镜下金属夹夹闭即可，愈合良好，未发生狭窄等其他并发症。如果黏膜开口难以夹闭，则可使用OSTC吻合夹抓取较多组织夹闭。此外，Overstitch缝合器等新缝合技术的发明亦有助于内镜医师对穿孔的处理。

目前治疗贲门失弛缓症的方法在解除梗阻时难免引起LES压力降低，加之患者食管蠕动功能障碍难以改善，故术后易发生GERD。然而，POEM引起的GERD的症状常较轻。Stavropoulos等[10]对16个医疗中心的841例行POEM的贲门失弛缓症患者研究发现，12%的患者于术后出现GERD症状，17%的患者术后复查内镜可见GERD征象。此外，Phalanusitthepha等[11]的研究指出，POEM术后GERD发生率为63%，其中80%为轻度(洛杉矶分级0、A、B级)，无明显临床症状，仅4.89%的GERD(洛杉矶分级C、D级)有临床症状，需抑酸药物控制。为保证疗效，不必苛求杜绝GERD的发生，但术者需把握疗效与控制GERD的平衡点。令狐恩强等[12]采用渐进全层肌切开式的模式改良POEM，旨在通过以远端全层肌切开保证疗效，以近端部分环肌切开避免GERD的发生。此种方法的疗效初具成效，但仍需大样本临床研究证实。此外，肌切开的长度、位置亦需根据患者的病情特点个体化选择，分层方案亟待更多临床研究完善。

五、POEM与LHM比较

作为传统治疗方法的金标准，LHM治疗贲门失弛缓症已有近百年历史，对其疗效和安全性的研究充分，而POEM尚属于新技术，仅能从短期随访角度与LHM进行比较。Hungness等[13]将18例行POEM与55例行LHM的患者进行比较，前者手术时间较短(113 min对125 min,P<0.05)，出血量较少(≤10 mL对50 mL，P<0.001)，两者肌切开长度、并发症发生率、住院时间无显著差异。Teitelbaum等[14]对12例行POEM和17例行LHM的患者进行术前和术后实时食管钡餐摄影，两组患者术后钡柱高度无显著差异，且患者食管宽度、胃食管连接角度均明显改善。由此可见，POEM和LHM在短期疗效和安全性方面无明显差异，但两者的长期疗效有待进一步研究。在操作流程和并发症方面，POEM与LHM相比存在以下优势：①POEM通过黏膜下隧道分离、切开环肌，肌切开长度可按需延长。而LHM肌切开长度有限，对痉挛型贲门失弛缓症形成的食管高位挛缩环无法有效处理；②POEM的肌切开位置可自由选取，而LHM的肌切开位置相对受限。对传统治疗失败的贲门失弛缓症患者，POEM可作为补救措施，而LHM难以实现；③LHM切开食管肌层时会损伤食管周围组织，破坏抗反流屏障，GERD发生率高且严重，而POEM对食管周围组织损伤小，不易发生严重GERD，无需行胃底折叠术控制反流[15]。

六、结语

综上所述，与传统治疗方法相比，POEM治疗过程灵活、疗效确切持久、并发症少且易控制，是一项极具发展前景的治疗方法。但目前相关研究的随访时间和样本量有限，缺乏大规模前瞻性研究证实其远期疗效和安全性。在操作方面，内镜医师需长期训练以掌握POEM技术，因此亟待技术革新使操作过程简化，从而促进POEM在基层医院推广，造福更多的贲门失弛缓症患者。

参考文献

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3 Inoue H, Minami H, Kobayashi Y, et al. Peroral endoscopic myotomy (POEM) for esophageal achalasia[J]. Endoscopy, 2010, 42 (4): 265-271.

4 Von Renteln D, Fuchs KH, Fockens P. Peroral endoscopic myotomy or the treatment of achalasia: an international prospective multicenter study[J]. Gastroenterology, 2013, 145 (2): 309-311.

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6 Smith CD, Stival A, Howell DL, et al. Endoscopic therapy for achalasia before Heller myotomy results in worse outcomes than heller myotomy alone[J]. Ann Surg, 2006, 243 (5): 579-584.

7 Sharata A, Kurian AA, Dunst CM, et al. Peroral endoscopic myotomy (POEM) is safe and effective in the setting of prior endoscopic intervention[J]. J Gastrointest Surg, 2013, 17 (7): 1188-1192.

8 Onimaru M, Inoue H, Ikeda H, et al. Peroral endoscopic myotomy is a viable option for failed surgical esophagocardiomyotomy instead of redo surgical Heller myotomy: a single center prospective study[J]. J Am Coll Surg, 2013, 217 (4): 598-605.

9 Chiu PW, Wu JC, Teoh AY, et al. Peroral endoscopic-myotomy for treatment of achalasia: from bench to bedside (with video) [J]. Gastrointest Endosc, 2013, 77 (1): 29-38.

10Stavropoulos SN, Modayil RJ, Friedel D, et al. The International Per Oral Endoscopic Myotomy Survey (IPOEMS): a snapshot of the global POEM experience[J]. Surg Endosc, 2013, 27 (9): 3322-3338.

11Phalanusitthepha C, Inoue H, Ikeda H, et al. Peroral endoscopic myotomy for esophageal achalasia[J]. Ann Transl Med, 2014, 2 (3): 31.

12令狐恩强, 王楠钧, 王向东, 等. 渐近全层肌切开式经口内镜下肌切开术治疗贲门失弛缓症41例临床疗效分析[J]. 中华消化内镜杂志, 2014， 31 (8): 435-438.

13Hungness ES, Teitelbaum EN, Santos BF, et al. Comparison of perioperative outcomes between peroral esophageal myotomy (POEM) and laparoscopic Heller myotomy[J]. J Gastrointest Surg, 2013, 17 (2): 228-235.

14Teitelbaum EN, Rajeswaran S, Zhang R, et al. Peroral esophageal myotomy (POEM) and laparoscopic Heller myotomy produce a similar short-term anatomic and functional effect[J]. Surgery, 2013, 154 (4): 885-891.

15Yang D, Wagh MS. Peroral endoscopic myotomy for the treatment of achalasia: an analysis[J]. Diagn Ther Endosc, 2015 [Epub ahead of print].

(2015-05-19收稿；2015-06-21修回)

摘要贲门失弛缓症是食管神经-肌肉功能紊乱所致的疾病。治疗目标主要为降低食管下括约肌压力，解除食管梗阻。传统治疗方法包括药物治疗、内镜下肉毒素注 射、内镜下球囊扩张术以及腹腔镜Heller肌切开术等，但均存在局限性。经口内镜下肌切开术(POEM)因微创、安全性高、疗效显著等特点成为研究热点。本文就POEM治疗贲门失弛缓症的研究进展作一综述。

关键词食管失弛症；经口内镜下肌切开术；外科手术, 微创性；治疗

Advances in Studies on Peroral Endoscopic Myotomy in Treatment of AchalasiaLISiyu,LILei.DepartmentofGastroenterology,ShanghaiTianyouHospital,TongjiUniversity,Shanghai(200331)

Correspondence to: LI Lei, Email: lilei2968900@163.com

AbstractAchalasia is an esophageal nerve-muscle dysfunction disease. The aim of treatment is to reduce lower esophageal sphincter pressure and relieve esophageal obstruction. Traditional treatment of achalasia includes pharmacological therapy, endoscopic botulinum toxin injection, endoscopic ballon dilation and laparoscopic Heller myotomy, but all of them have limitations. Peroral endoscopic myotomy (POEM) becomes a hot topic for its minimal invasiveness, safety and effectiveness. This article reviewed the advances in studies on POEM in treatment of achalasia.

Key wordsEsophageal Achalasia;Peroral Endoscopic Myotomy;Surgical Procedures, Minimally Invasive;Therapy

通信作者*本文，Email: lilei2968900@163.com

DOI:10.3969/j.issn.1008-7125.2015.12.012