加长型ITST髓内钉治疗股骨干多段骨折合并同侧股骨颈骨折临床分析

曹成明

随着交通运输业及建筑业的迅猛发展，股骨干骨折伴同侧股骨颈骨折的发生率不断增加，股骨干多段骨折合并同侧股骨颈骨折是一种严重的多发性损伤。此类骨折常合并其他部位的损伤，临床上股骨颈骨折常容易被延误诊断或漏诊。此种类型骨折累计范围广，可供选择的内固定物有限，治疗上相对棘手。既往此类骨折往往对股骨干骨折和股骨颈骨折分次或同次采用空心钉、钢板及普通髓内针固定。患者痛苦大，住院周期长，手术创伤大，经济负担重，术中对软组织剥离较多，骨折愈合时间即卧床时间长，下地负重行走时间晚，术后出现骨不连、内固定物断裂、下肢静脉血栓、髋膝关节僵直等并发症几率加大。为探讨解决以上问题，我们使用加长型ITST髓内钉系统治疗股骨干多段骨折合并同侧股骨颈骨折患者10例，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者10例，均为股骨干多段骨折合并同侧股骨颈骨折，男8例，女2例;年龄18～55岁，平均(40.70±11.48)岁;交通事故6例，高处坠落伤4例;2例合并胸腰段椎体骨折，1例合并多发肋骨骨折，1例合并对侧跟骨骨折，1例合并同侧跟骨骨折，2例合并桡骨远端骨折;股骨颈骨折按Garden分型:Ⅰ型5例，Ⅱ型4例，Ⅲ型1例，股骨干骨折均为两段及两段以上粉碎性骨折，均为闭合性骨折。

1.2 手术方法

1.2.1 术前准备:患者术前常规行患肢皮牵引并予以消肿、预防血栓处理，术前行各项常规化验检查，明确无手术禁忌证，必要时请相关科室会诊协助治疗，原则上对符合手术麻醉条件的患者应尽早手术。伤后12 h行低分子肝素皮下注射，术前12 h停用。术前30 min给予静脉滴注广谱抗生素1次。

1.2.2 手术过程:①麻醉:根据病情需要采用连续硬膜外麻醉或全麻。②骨折闭合复位:患者首先仰卧于骨科牵引床上，先使患肢牵引外展，然后内收内旋并固定，髌骨位于中立位，测量下肢力线双侧一致，透视髋关节正侧位，确认股骨颈骨折复位，股骨骨折保持力线满意即可。③切口:体表定位于髂前上棘垂线和股骨外侧纵轴交点为中心，纵形切口，一般5 cm即可，依次切开皮肤、皮下组织、深筋膜，用手指分开臀大肌，触摸到股骨大粗隆前后缘即可。④髓内钉入口:髓针进针点选在大粗隆顶点，前后向中点，用导针打入髓腔，用C形臂透视导针进针点、方向满意后用开口器扩开入口。⑤放置导针及扩髓:“T”形手柄相连和导丝连接后从进口中插入，在C型臂透视下自股骨近端向远端逐个穿过各股骨干骨折端，直至股骨远端干骺端。如果穿入困难，可以辅以外侧小切口。然后逐级扩髓。插入ITST髓内针选择适度尺寸的ITST股骨髓内钉，插入到髁上，用C型臂监控髓针前进的深度直至满意部位。⑥螺钉的选择:ITST髓内钉可适合11 mm拉力螺钉及6.5 mm抗旋转螺钉，如只能容纳1根螺钉，建议11 mm的拉力螺钉。6.5 mm抗旋转螺钉只能用来加强稳定，如股骨头/颈不适合和骨质量情况不良，建议不能使用避免日后出现螺钉断裂。⑦拉力螺钉的置入:于定向器近端的前倾导向孔钻入3.2 mm带螺纹导引针，用C型臂透视髋关节正侧位证实导引针位于股骨颈侧位中央，正位中央或者中下1/3交界部位于导针进针点通过小切口直达股骨外侧皮质，沿导针方向拧入适度长度的拉力螺钉。⑧远端螺钉的置入:一般远端锁钉导向器不能很好的定位锁钉孔的准确位置，建议在C形臂透视下徒手操作，钻孔后拧入适度长度的螺钉。⑨安装尾帽:拧入合适的髓针尾帽。逐层缝合关闭手术切口，放置橡皮引流条，如果术中出血少，建议使用皮内缝合。

1.3 术后处理 术后患者常规心电监测24 h，24 h内应用广谱抗生素，术后12 h开始应用低分子肝素钙，术后第2天开始行股四头肌等长收缩锻炼及髋、膝关节屈伸活动;术后12 d拆线;出院后1、3、6个月复查，根据骨折愈合情况决定负重时间;根据最后1次随访的功能情况进行Harris关节评分［1］(满分100分，90分以上为优，80～89分为良，70-79分为可，小于70分为差)。

2 结果

2.1 手术情况 本组患者手术时间2～3.5 h，平均(2.9±0.5)h;术中失血量150～350 ml，平均(278± 64)ml，术中均未输血;术后12天切口拆线，均甲级愈合，无感染及脂肪液化;本组所有病例均获得随访，骨折于术后2.5～8个月，平均(4.7±1.6)个月内愈合;术前及术后无深静脉血栓、血管神经损伤等并发症发生。

2.2 疗效评价 本组病例随访9～22个月(17± 4.14)月，Harris关节评分:优8例，良1例，可1例;优良率为90%。

3 讨论

3.1 受伤机制 股骨干骨折合并同侧股骨颈骨折的受伤机制为沿股骨干的纵向挤压伤。一般认为系由高能量暴力连续作用的结果。Cook等［2］认为，若屈髋屈膝位，膝关节前方遭受暴力时，可首先致股骨干骨折。如残余暴力沿股骨干近折端继续向上传导，可造成髋部损伤。由于大部分能量被股骨干吸收，小部分能量传达到髋部，所以股骨干骨折均为粉碎性，大部分髋部骨折移位较小，尤其是股骨颈骨折［3］。

3.2 内固定物的选择 股骨干多段骨折伴同侧股骨颈骨折因为需要固定的骨折段长，可供选择的内固定方法受到极大的限制。传统治疗的方案主要为髓外的钉板系统及髓内的髓内针固定。髓外的钉板系统主要为动力髋及解剖钢板、锁定解剖钢板等，钉板系统的主要优势为切开复位，可以取得较为理想的骨折复位，但有很大的缺陷，主要为切口长，创伤大，出血多，骨膜破坏大，给以后的骨折愈合带来难度。传统的髓内针固定需要从梨状窝进针，不能使股骨颈骨折牢固固定。有的学者还将股骨颈骨折与股骨干骨折分开处理，分别固定，但都无法达到满意的效果。笔者使用ITST治疗股骨多段骨折合并股骨颈骨折取得了满意的效果。

3.3 ITST的设计主要优势为 真正结合了髓内钉和动力髋加压钢板的优点。主钉上部有逐步过渡型直径设计，有利于主钉插入;拥有130°颈干角及15°前倾角，确保拉力螺钉准确地位于股骨颈及股骨头中;主钉近端5°外弯设计，有利于髓内钉使用小切口以大粗隆作为入点;主钉远端四点皮质骨接触设计，提高了内植物的稳定性;从基础研究上讲，国人成人股骨从大转子外下缘至外上髁的距离，右侧平均为(36.69 ± 2.64)cm，左侧为(37.58±2.38)cm［4］。而加长型ITST主钉长度最长可达50 cm，完全可以兼顾股骨颈及股骨多段骨折;11 mm拉力螺钉对股骨颈骨折端提供良好加压作用，有利于骨折愈合;锁定尾帽能够锁定拉力螺钉并限制其滑动及旋转，增强内植入物的稳定性。在一组ITST和LCP钢板的疗效比较中，也证实如果手术目的是为提高患者生活质量 ，使患者能够早期负重，减少术后并发症，ITST是更好的选择［5］。另一组研究中也认为ITST操作相对简单，较易掌握，对软组织侵袭性小，与手术相关的并发症少，固定可靠，大部分患者耐受力好，骨折愈合率高，临床有较好的疗效［6］。

综上所述，ITST有小切口、创伤小、出血量小、固定强度可靠、骨折愈合率高、功能恢复好、并发症少、一次手术即可固定多处骨折等优点，值得临床推广。但是本组病例数较少，疗效评估主观因素较多，随访时间较短，临床疗效还有待于长期观察。

1 Harris WH.Traumatic arthritis of the hip after dislocation and ace-tabular fractures:Treatment by mold arthroplasty.J Bone Joint Surg，1969，51: 737-755.

2 Cook FF，Zettas JP，Anderson JC，et al.Ipsilateral hip and femur fractures.Topics in orthopaedic trauma.Baltimore:University Park Press，1990.110-135.

3 马同敏，杨辉，葛海岩，等.超长动力髋螺钉治疗股骨中上段粉碎性骨折伴同侧髋部骨折.中国骨与关节损伤，2009，24:340-341.

4 郭世主编.临床骨科解剖学.第1版.天津:天津科学技术出版社，1988.750.

5 郑江，李开南，赵平，等.老年股骨粗隆间骨折ITST髓内针内固定与LCP内固定手术的疗效比较.重庆医学，2013，42:1797-1799.

6 袁明武，张明，朱成明，等.内锁骨近端髓内钉粗隆髓内钉治疗老年股骨粗隆间骨折的疗效.中国老年学杂志，2013，33:1274-1275.