邢立华 王丰羽
髌骨骨折是临床中十分常见的四肢骨折,占全身骨折的0.5%~1.5%[1]。作为人体最大的籽骨,髌骨参与膝关节的构成,对于膝关节生物力学的发挥有重要意义,骨折愈合不良可能导致膝关节功能的严重受损。既往开放手术治疗常采用钢丝环扎法、克氏针张力带固定等方法等,但这些方法多存在固定不牢、钢丝断裂等问题[2]。我们采用空心螺钉结合张力带内固定治疗髌骨骨折28例,报道如下。
1.1 一般资料 选取2003年1月至2006年7月我院收治的髌骨骨折患者28例,均为单侧、新鲜、闭合骨折。其中,男20例,女8例;年龄18~70岁,平均45.8岁;按照髌骨骨折Rockwood分型[3],Ⅱ型15例,Ⅲ型10例,Ⅳ型3例。术前行X线检查明确骨折形态,查体时注意检查有无膝关节其他结构损伤。
1.2 手术方法 患者采用椎管内麻醉或全身麻醉,取仰卧位,患肢根部采用气压止血带。取膝前方正中纵切口,以髌骨为中心,长6~8 cm,逐层切开皮肤、皮下组织至髌骨表面,直视下判断骨折形态及粉碎情况,确定复位时钳夹位置。清除骨折断端及关节腔内积血后,以布巾钳钳夹复位骨折块,注意用力适当,可过伸膝关节以利复位,切忌强行用暴力,造成骨块粉碎加重。钳夹稳定后,以血管钳伸出后方关节腔,探查髌骨关节面是否平整,如有关节面移位,应予重新复位钳夹,直至关节面无>2 mm的关节面移位。解剖复位后,缓慢屈膝以暴露髌骨下极,于此处以2枚导针平行向近端穿入髌骨,通过骨折线直至髌骨上缘。测深后沿导针分别置入空心螺钉加压固定,术中透视检查复位情况及螺钉长度适宜。拔除导针,持张力带自钉帽至钉尖穿过第1枚空心螺钉,翻折后再自钉帽至钉尖穿过第2枚空心螺钉,翻折与张力带另一头打结拧紧。去除复位钳,此时张力带通过两枚空心螺钉后形成“8”字捆扎固定,埋藏张力带结于组织内。再次检查关节面平整情况后,屈伸膝关节检查内固定的牢固性。向髌骨两侧探查支持带受损情况,必要时做修复。冲洗伤口后缝合髌韧带、髌前腱膜、皮肤,留置引流。一般不再进行石膏固定。
1.3 术后处理 术后常规应用抗炎、消肿、补液等对症治疗,术后24 h即可作直腿抬高锻炼股四头肌,可扶拐下地站立,但不能作膝关节的主动屈伸活动。术后7 d行膝关节屈伸活动,也可利用CPM机辅助进行逐渐增加角度的膝关节功能锻炼。
1.4 评定方法 疗效评定采用Bstman髌骨骨折功能疗效评定标准[4]进行评定,从膝关节运动范围、疼痛情况、工作影响、萎缩程度、行走辅助物、关节积液、打软腿、爬楼梯等方面评分,优:28~30分,良:20~27分,失败:<20分。
2.1 术后恢复及并发症 全部28例患者取得了平均22个月的随访(4~24个月)。所有患者切口一期愈合,骨折均取得骨性愈合,愈合时间8~12周,平均10周。无1例出现空心螺钉及张力带松动断裂、感染、骨不愈合等并发症。
2.2 疗效评价 采用Bstman髌骨骨折功能疗效评定标准,优26例,良2例,优良率100%。
髌骨是人体最大的籽骨,在体表可扪及,似尖端向下的三角形,上端较为宽厚,其后面为关节面,与股骨髌面成关节,是膝关节的重要组成部分。股四头肌肌腱包绕髌骨的前面和两侧,并向下延伸为髌韧带。同时,膝关节囊前壁不完整,也由髌骨骨体填补。因此,髌骨的完整对膝关节的完整性及其功能的实现都有重要意义。目前对于髌骨骨折,手术适应证主要为开放性骨折、闭合骨折断端移位>3 mm和(或)关节面存在台阶错位>2 mm以及合并有伸肌支持带撕裂的骨折[5]。在膝关节屈伸活动中,股四头肌强大的拉力使髌骨关节间压力很大,因此髌骨后方关节面的不平整容易导致膝关节创伤性关节炎的产生。另一方面,髌骨作为支点延长了股四头肌的力臂,增加其拉力作用,有助于伸膝活动。因此,髌骨骨折的治疗应注意尽可能恢复关节面的平整,以减少髌骨关节创伤性关节炎的发生几率,同时,坚强的内固定做基础才能进行有效、充分的功能锻炼,最大程度恢复膝关节功能。
髌骨关节面无骨膜附着,此处受到外力时髌骨便难以承载张力而导致骨折的分离移位。因此髌骨骨折时不但要考虑骨折块的复位,也要考虑到骨折处的张力,否则在功能锻炼时极易固定失败,骨折块断端分离。髌骨骨折固定方法多种:交叉克氏针、张力带、钢丝环匝、记忆合金髌骨爪钢板等[1]。钢丝环扎内固定法是将髌骨骨块向中心挤压、加压固定,但是对于屈膝状态下前后位上的骨块位移固定不确切,不利于早期功能锻炼。记忆合金髌骨爪钢板等方法疗效虽优,但多存在操作复杂、花费较高等问题。目前对于髌骨骨折多采用张力带技术进行固定,因其适应了髌骨的生物力学特点。已经是大家公认的内固定治疗方法。克氏针张力带固定利用了张力带原理,符合力学原则,固定确切,并有利于早期功能锻炼。但是克氏针本身对于断端无加压作用,且有报道认为针尾对于软组织刺激较大,存在发生滑囊炎、皮肤刺破感染的可能[6]。随着张力带技术的发展和认识加深,也有报道指出其力学作用的错误认知和固定缺点,指出偏心张力带不是动力性的接骨方法,也不能刺激骨折愈合[7]。我们的治疗方法是在此基础上的一个改良,空心螺钉结合张力带固定髌骨既有加压作用,又有抗张力作用,还可避免对髌骨的切割作用。这样,利用张力带技术通过预牵张力抵消屈膝位时分离效应,有利于早期功能锻炼;同时,空心螺钉本身对于骨折断端的加压作用使固定更为确切,且在一定程度上可以克服张力带偏心固定的缺点,更有利于关节侧的稳定;还可以避免克氏针松动对皮肤的顶压疼痛、记忆合金爪钢板抗张力不够致骨折块分离等并发症的发生。我们采用此法治疗了28例髌骨骨折,按照髌骨骨折Rockwood分型,Ⅱ型15例,Ⅲ型10例,Ⅳ型3例,即骨折线以横行为主,或粉碎移位较轻,有利于螺钉进行纵行固定。如粉碎严重,或纵行劈裂骨折,应考虑其他术式。术后采用Bstman髌骨骨折功能疗效评定标准,优良率100%。患者均获得了良好的骨折骨性愈合,并通过早期功能锻炼,恢复了膝关节活动度。
采用空心螺钉结合张力带固定方法时,我们沿用了传统的髌前纵向直切口。该切口与固定时使用导针或空心钻的方向一致,故切口无需过长即可充分暴露,也便于捆扎张力带的操作。同时,考虑患者可能发生的骨性关节炎,以及膝关节本身退行性变等远期需接受关节置换术的可能,纵向切口也不会对后期治疗有妨碍。但在该切口下,手术时应注意髌骨骨折、尤其是伴有移位的横断骨折,常存在两侧肌腱扩张部的损伤,此时要沿切口充分拉开,探查损伤情况并加以修复。由于下方骨折块一般较小,我们置入螺钉时通常由下向上置入,注意两枚螺钉应保持平行,按照AO原则,将髌骨分为内、中、外三等份,增强固定效果。如无分层的粉碎骨折,冠状面上螺钉的置入位置应位于中间或略偏前方。在螺钉的选择上,有报道认为与实心螺钉相比,空心螺钉的螺纹较浅,其抗拉作用略逊一筹,但是其对髌骨切割作用较小,且可借助导针拧入,置入的位置及方向显然要更加简便和精确,因而建议选择空心螺钉进行固定[8]。这一点我们十分认同,但除此之外,以空心螺钉进行固定时,张力带钢丝自螺钉内部穿过,减少了其在髌骨体表面对髌骨产生的切割力,防止韧带、骨质割裂后钢丝撕脱,钢丝内部走行也在一定程度上降低了对软组织刺激的可能性。同时,二者形成一整体后,张力带形成的“8”字结构也有防止螺钉脱出的功能,使手术疗效更为确切。我们更倾向于使用空心螺钉进行固定。导针固定后,应注意检查关节面的平整情况,避免>2 mm的台阶形成。测量螺钉长度要准确,避免钉尖一侧穿出骨皮质过多,平齐骨面或稍埋入骨面即可,这样一是可以减少钉尖对软组织的激惹,降低不适感,利于术后功能锻炼;二是由于钉尖边缘锐利,张力带在此处反折时,角度过大导致钉尖对张力带产生强切割,长期负荷过大增大了张力带疲劳断裂的可能性。完成内固定后,埋藏张力带结并注意周围韧带损伤的探查修复。
术后一般不需石膏固定,早期行功能锻炼,可以防止关节囊挛缩、关节僵硬等并发症,这是我们治疗的目的所在。术后24 h鼓励患者锻炼股四头肌功能,7 d后逐渐行膝关节屈伸活动,也可以CPM机辅助,角度和强度要取决于患者可耐受的程度。与克氏针张力带固定等方法相比,该法对局部软组织刺激所产生的肿疼不适、滑囊炎较少,患者功能锻炼的依从性较好。术后患者均恢复了膝关节活动度,疗效满意。
综上所述,我们认为,对于髌骨骨折,准确判断骨折类型后依适应证合理选择,空心螺钉结合张力带内固定治疗方法十分可靠,骨折固定牢固,符合力学原则,有利于早期功能锻炼,术后患者膝关节功能恢复满意,是一种简便、有效的治疗术式。
1 Galla M,Lobenhoffer P.Patella fractures.Chirurg,2005,10:987-997.
2 刘爱峰,金鸿宾,王志彬,等.髌骨骨折固定研究进展.中国矫形外科杂志,2010,17:128-131.
3 Rockwood CA,Green DP,Bucholz RW,et al.Fractures in Adult.4th ED. Philadelphia:Lippincott-Raven Publishers,1996.
4 刘云鹏,刘沂主编.骨与关节损伤和疾病的诊断分类及功能评定标准.北京:清华大学出版社,2002.
5 Luna-Pizarro D,Amato D,Arellano F,et al.Comparison of a technique using a new percutaneous osteosynthesis device with conventional open surgery for displaced patella fractures in a randomized controlled trial. Journal of Orthopaedics and Traumatology,2006,20:529-535.
6 刘威,冯峰,朱明海,等.克氏针张力带内固定治疗髌骨骨折并发症及失败原因分析.中国骨与关节损伤杂志,2005,20:205-206.
7 王利明,崔永锋.髌骨骨折治疗中对张力带原理的误解.中国骨伤杂志,2010,24:125-127.
8 沈雷,陆骅,何继业.空心螺钉钢丝张力带治疗髌骨骨折.中华创伤骨科杂志,2008,10:326-328.