空心螺钉结合张力带内固定治疗髌骨骨折

邢立华 王丰羽

髌骨骨折是临床中十分常见的四肢骨折，占全身骨折的0.5%～1.5%［1］。作为人体最大的籽骨，髌骨参与膝关节的构成，对于膝关节生物力学的发挥有重要意义，骨折愈合不良可能导致膝关节功能的严重受损。既往开放手术治疗常采用钢丝环扎法、克氏针张力带固定等方法等，但这些方法多存在固定不牢、钢丝断裂等问题［2］。我们采用空心螺钉结合张力带内固定治疗髌骨骨折28例，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2003年1月至2006年7月我院收治的髌骨骨折患者28例，均为单侧、新鲜、闭合骨折。其中，男20例，女8例;年龄18～70岁，平均45.8岁;按照髌骨骨折Rockwood分型［3］，Ⅱ型15例，Ⅲ型10例，Ⅳ型3例。术前行X线检查明确骨折形态，查体时注意检查有无膝关节其他结构损伤。

1.2 手术方法 患者采用椎管内麻醉或全身麻醉，取仰卧位，患肢根部采用气压止血带。取膝前方正中纵切口，以髌骨为中心，长6～8 cm，逐层切开皮肤、皮下组织至髌骨表面，直视下判断骨折形态及粉碎情况，确定复位时钳夹位置。清除骨折断端及关节腔内积血后，以布巾钳钳夹复位骨折块，注意用力适当，可过伸膝关节以利复位，切忌强行用暴力，造成骨块粉碎加重。钳夹稳定后，以血管钳伸出后方关节腔，探查髌骨关节面是否平整，如有关节面移位，应予重新复位钳夹，直至关节面无＞2 mm的关节面移位。解剖复位后，缓慢屈膝以暴露髌骨下极，于此处以2枚导针平行向近端穿入髌骨，通过骨折线直至髌骨上缘。测深后沿导针分别置入空心螺钉加压固定，术中透视检查复位情况及螺钉长度适宜。拔除导针，持张力带自钉帽至钉尖穿过第1枚空心螺钉，翻折后再自钉帽至钉尖穿过第2枚空心螺钉，翻折与张力带另一头打结拧紧。去除复位钳，此时张力带通过两枚空心螺钉后形成“8”字捆扎固定，埋藏张力带结于组织内。再次检查关节面平整情况后，屈伸膝关节检查内固定的牢固性。向髌骨两侧探查支持带受损情况，必要时做修复。冲洗伤口后缝合髌韧带、髌前腱膜、皮肤，留置引流。一般不再进行石膏固定。

1.3 术后处理 术后常规应用抗炎、消肿、补液等对症治疗，术后24 h即可作直腿抬高锻炼股四头肌，可扶拐下地站立，但不能作膝关节的主动屈伸活动。术后7 d行膝关节屈伸活动，也可利用CPM机辅助进行逐渐增加角度的膝关节功能锻炼。

1.4 评定方法 疗效评定采用Bstman髌骨骨折功能疗效评定标准［4］进行评定，从膝关节运动范围、疼痛情况、工作影响、萎缩程度、行走辅助物、关节积液、打软腿、爬楼梯等方面评分，优:28～30分，良:20～27分，失败:＜20分。

2 结果

2.1 术后恢复及并发症 全部28例患者取得了平均22个月的随访(4～24个月)。所有患者切口一期愈合，骨折均取得骨性愈合，愈合时间8～12周，平均10周。无1例出现空心螺钉及张力带松动断裂、感染、骨不愈合等并发症。

2.2 疗效评价 采用Bstman髌骨骨折功能疗效评定标准，优26例，良2例，优良率100%。

3 讨论

髌骨是人体最大的籽骨，在体表可扪及，似尖端向下的三角形，上端较为宽厚，其后面为关节面，与股骨髌面成关节，是膝关节的重要组成部分。股四头肌肌腱包绕髌骨的前面和两侧，并向下延伸为髌韧带。同时，膝关节囊前壁不完整，也由髌骨骨体填补。因此，髌骨的完整对膝关节的完整性及其功能的实现都有重要意义。目前对于髌骨骨折，手术适应证主要为开放性骨折、闭合骨折断端移位＞3 mm和(或)关节面存在台阶错位＞2 mm以及合并有伸肌支持带撕裂的骨折［5］。在膝关节屈伸活动中，股四头肌强大的拉力使髌骨关节间压力很大，因此髌骨后方关节面的不平整容易导致膝关节创伤性关节炎的产生。另一方面，髌骨作为支点延长了股四头肌的力臂，增加其拉力作用，有助于伸膝活动。因此，髌骨骨折的治疗应注意尽可能恢复关节面的平整，以减少髌骨关节创伤性关节炎的发生几率，同时，坚强的内固定做基础才能进行有效、充分的功能锻炼，最大程度恢复膝关节功能。

髌骨关节面无骨膜附着，此处受到外力时髌骨便难以承载张力而导致骨折的分离移位。因此髌骨骨折时不但要考虑骨折块的复位，也要考虑到骨折处的张力，否则在功能锻炼时极易固定失败，骨折块断端分离。髌骨骨折固定方法多种:交叉克氏针、张力带、钢丝环匝、记忆合金髌骨爪钢板等［1］。钢丝环扎内固定法是将髌骨骨块向中心挤压、加压固定，但是对于屈膝状态下前后位上的骨块位移固定不确切，不利于早期功能锻炼。记忆合金髌骨爪钢板等方法疗效虽优，但多存在操作复杂、花费较高等问题。目前对于髌骨骨折多采用张力带技术进行固定，因其适应了髌骨的生物力学特点。已经是大家公认的内固定治疗方法。克氏针张力带固定利用了张力带原理，符合力学原则，固定确切，并有利于早期功能锻炼。但是克氏针本身对于断端无加压作用，且有报道认为针尾对于软组织刺激较大，存在发生滑囊炎、皮肤刺破感染的可能［6］。随着张力带技术的发展和认识加深，也有报道指出其力学作用的错误认知和固定缺点，指出偏心张力带不是动力性的接骨方法，也不能刺激骨折愈合［7］。我们的治疗方法是在此基础上的一个改良，空心螺钉结合张力带固定髌骨既有加压作用，又有抗张力作用，还可避免对髌骨的切割作用。这样，利用张力带技术通过预牵张力抵消屈膝位时分离效应，有利于早期功能锻炼;同时，空心螺钉本身对于骨折断端的加压作用使固定更为确切，且在一定程度上可以克服张力带偏心固定的缺点，更有利于关节侧的稳定;还可以避免克氏针松动对皮肤的顶压疼痛、记忆合金爪钢板抗张力不够致骨折块分离等并发症的发生。我们采用此法治疗了28例髌骨骨折，按照髌骨骨折Rockwood分型，Ⅱ型15例，Ⅲ型10例，Ⅳ型3例，即骨折线以横行为主，或粉碎移位较轻，有利于螺钉进行纵行固定。如粉碎严重，或纵行劈裂骨折，应考虑其他术式。术后采用Bstman髌骨骨折功能疗效评定标准，优良率100%。患者均获得了良好的骨折骨性愈合，并通过早期功能锻炼，恢复了膝关节活动度。

采用空心螺钉结合张力带固定方法时，我们沿用了传统的髌前纵向直切口。该切口与固定时使用导针或空心钻的方向一致，故切口无需过长即可充分暴露，也便于捆扎张力带的操作。同时，考虑患者可能发生的骨性关节炎，以及膝关节本身退行性变等远期需接受关节置换术的可能，纵向切口也不会对后期治疗有妨碍。但在该切口下，手术时应注意髌骨骨折、尤其是伴有移位的横断骨折，常存在两侧肌腱扩张部的损伤，此时要沿切口充分拉开，探查损伤情况并加以修复。由于下方骨折块一般较小，我们置入螺钉时通常由下向上置入，注意两枚螺钉应保持平行，按照AO原则，将髌骨分为内、中、外三等份，增强固定效果。如无分层的粉碎骨折，冠状面上螺钉的置入位置应位于中间或略偏前方。在螺钉的选择上，有报道认为与实心螺钉相比，空心螺钉的螺纹较浅，其抗拉作用略逊一筹，但是其对髌骨切割作用较小，且可借助导针拧入，置入的位置及方向显然要更加简便和精确，因而建议选择空心螺钉进行固定［8］。这一点我们十分认同，但除此之外，以空心螺钉进行固定时，张力带钢丝自螺钉内部穿过，减少了其在髌骨体表面对髌骨产生的切割力，防止韧带、骨质割裂后钢丝撕脱，钢丝内部走行也在一定程度上降低了对软组织刺激的可能性。同时，二者形成一整体后，张力带形成的“8”字结构也有防止螺钉脱出的功能，使手术疗效更为确切。我们更倾向于使用空心螺钉进行固定。导针固定后，应注意检查关节面的平整情况，避免＞2 mm的台阶形成。测量螺钉长度要准确，避免钉尖一侧穿出骨皮质过多，平齐骨面或稍埋入骨面即可，这样一是可以减少钉尖对软组织的激惹，降低不适感，利于术后功能锻炼;二是由于钉尖边缘锐利，张力带在此处反折时，角度过大导致钉尖对张力带产生强切割，长期负荷过大增大了张力带疲劳断裂的可能性。完成内固定后，埋藏张力带结并注意周围韧带损伤的探查修复。

术后一般不需石膏固定，早期行功能锻炼，可以防止关节囊挛缩、关节僵硬等并发症，这是我们治疗的目的所在。术后24 h鼓励患者锻炼股四头肌功能，7 d后逐渐行膝关节屈伸活动，也可以CPM机辅助，角度和强度要取决于患者可耐受的程度。与克氏针张力带固定等方法相比，该法对局部软组织刺激所产生的肿疼不适、滑囊炎较少，患者功能锻炼的依从性较好。术后患者均恢复了膝关节活动度，疗效满意。

综上所述，我们认为，对于髌骨骨折，准确判断骨折类型后依适应证合理选择，空心螺钉结合张力带内固定治疗方法十分可靠，骨折固定牢固，符合力学原则，有利于早期功能锻炼，术后患者膝关节功能恢复满意，是一种简便、有效的治疗术式。

1 Galla M，Lobenhoffer P.Patella fractures.Chirurg，2005，10:987-997.

2 刘爱峰，金鸿宾，王志彬，等.髌骨骨折固定研究进展.中国矫形外科杂志，2010，17:128-131.

3 Rockwood CA，Green DP，Bucholz RW，et al.Fractures in Adult.4th ED. Philadelphia:Lippincott-Raven Publishers，1996.

4 刘云鹏，刘沂主编.骨与关节损伤和疾病的诊断分类及功能评定标准.北京:清华大学出版社，2002.

5 Luna-Pizarro D，Amato D，Arellano F，et al.Comparison of a technique using a new percutaneous osteosynthesis device with conventional open surgery for displaced patella fractures in a randomized controlled trial. Journal of Orthopaedics and Traumatology，2006，20:529-535.

6 刘威，冯峰，朱明海，等.克氏针张力带内固定治疗髌骨骨折并发症及失败原因分析.中国骨与关节损伤杂志，2005，20:205-206.

7 王利明，崔永锋.髌骨骨折治疗中对张力带原理的误解.中国骨伤杂志，2010，24:125-127.

8 沈雷，陆骅，何继业.空心螺钉钢丝张力带治疗髌骨骨折.中华创伤骨科杂志，2008，10:326-328.