直线切割吻合器切除术治疗胃小间质瘤的疗效分析

刘晨宇 韩广森 赵玉洲 任莹坤 顾焱晖 马鹏飞

(河南省肿瘤医院 普外科 河南 郑州 450003)

胃肠道间质瘤(gastrointestinal stromal tumors，GIST)是一种起源于胃肠间质干细胞的消化道肿瘤，可发生在消化道的各个部位，多数在胃肠道［1］，其中发生于胃的间质瘤占60%～70%［2］。对于未有转移的小GIST，手术是首选的治疗方法。目前国内外对于胃小间质瘤的手术方式选择尚没有统一的标准。本文主要通过研究河南省肿瘤医院收治的35例直径＜5 cm的胃小间质瘤手术，探讨直线切割吻合器应用于胃小间质瘤手术的技术优势。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选取河南省肿瘤医院2005年6月至2011年2月收治的胃间质瘤35例患者。入组标准:①病理学检查及免疫组化确诊为间质瘤;②初诊原发病例;③原发肿瘤位于胃;④肿瘤直径＜5 cm。排除标准:①术前肿瘤破裂;②肿瘤发生远处转移;③既往5 a内有其他恶性肿瘤史。其中男21例，女14例，年龄29～76 岁，平均(51.2±8.3)岁。所有入选患者术前皆签署手术知情同意书。

1.2 临床表现 在35例患者中23例(65.7%)为体检发现的无症状患者，12例(34.3%)具有腹痛、黑便或贫血等临床表现。

1.3 治疗方法 本组35例患者均行开放性手术治疗。6例患者行近端胃切除术，24例患者行胃楔形切除术，5例患者行远端胃切除术。其中有3例中危险度患者行术后预防性服用格列卫治疗1 a。

手术方法:①上腹正中切口进腹，探查肿瘤位置及大小，明确肿瘤可切除性;②位于胃底部的间质瘤使用ligarsure 离断所有胃短血管，使脾胃完全分开，将胃底自左侧向右翻转，使用强生55 或100 mm 直线切割吻合器距离肿瘤边缘2 cm 以上，围绕肿瘤行多边形切缘完整切除肿瘤。胃体前部的肿瘤组织钳直接提起瘤体周围正常胃壁使用直线切割吻合器距离肿瘤边缘2 cm以上完整切除肿瘤。胃体后壁的肿瘤通常在前壁根据肿瘤部位直接切开相应胃体前壁，再以组织钳钳夹距离肿瘤边缘2 cm 处胃壁，而后使用55 mm 直线切割吻合器行多边形连续切除。而后使用另外一把直线切割吻合器关闭胃前壁切口。距离贲门或幽门小于3 cm的肿瘤则选择近端或远端胃大部切除术。胃小弯侧的肿瘤亦采用近端胃切除术。位于大弯侧肿瘤可以距肿瘤上下2 cm 处采用间断指向小弯侧的“V”行切除，再以另一直线切割吻合器吻合两侧切缘。③标本移除后以中圆针间断缝合闭合线减少术后出血情况。④放置引流管，清点器械无误后关腹。

1.4 随访方法 通过门诊复查、信访或电话的方式进行随访。随访时间3 个月～6 a，中位随访时间47个月。

1.5 统计学方法 应用SPSS 17.0 软件进行统计分析，定量资料采用(ˉx± s)表示，采用寿命表法和Kaplan－Meier 法进行生存分析，取95% 可信区间，P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

35例患者均顺利完成手术，手术时间(47.2±26.0)min，术中出血量(63.1±32.0)ml，标本切缘未见肿瘤残留。肿瘤位于胃底贲门区6例(17.1%)，胃体前壁9例(25.7%)，胃体后壁7例(20.0%)，大弯侧6例(17.1%)，小弯侧2例(5.7%)，胃窦部5例(14.3%)。肿瘤直径平均(4.0±0.8)cm。术后发生胃排空功能障碍1例，切口脂肪液化1例。病理中危险度7例(20.0%)，低危险度28例(80.0%)。患者术后2年复发及转移率为20.4%，5年生存率82.0%。

3 讨论

GIST 是消化道最常见的间叶源性肿瘤，是一种潜在恶性的良性肿瘤，由Mazur 和Clark 在1983年首次报道［3］。目前临床中发现的间质瘤多数是无临床症状的胃小间质瘤(病灶＜5 cm)，早期肿瘤较小常无明显症状，随着肿瘤的增大可表现为上腹疼痛不适、上消化道出血等症状。根据改良的NIH 危险度分级直径在5 cm 以下的间质瘤，如未合并肿瘤破裂且核分裂数在10/50HPF 以下多属于中低危险度，其预后主要依赖于早期发现和手术切除［4］。

2008年Joensuu 提出改良NIH 恶性危险分级，对肿瘤破裂的胃小GIST 应归为高度恶性危险度［5］。对于间质瘤的手术治疗在2004年NCCN 指南中明确提出不鼓励使用腹腔镜或手助腹腔镜切除，如果应用也仅限于＜2 cm 的低破裂危险肿瘤。但随着越来越多的腹腔镜手术开展，2007年NCCN 指南推荐直径5 cm及以下肿瘤可接受腹腔镜手术切除，但到目前为止，这一结果尚未有前瞻性随机对照研究［6］。

间质瘤转移以腹腔种植和血行播散为主要方式，局部淋巴结转移则较为少见。在间质瘤的手术中并不主张常规扩大切除和系统的淋巴结清扫。若发现局部淋巴结肿大，不能确认是否为转移时，多主张行局部肿大淋巴结清扫术，以降低可能存在的复发及转移风险。但由于间质瘤体质地软脆，不恰当的手术治疗可能导致肿瘤破裂，引起复发和播散［7］。近来越来越多的资料显示，肿瘤破裂是GIST 的独立预后因素［8］。

目前胃间质瘤的手术方式尚缺乏统一的标准，2014 胃肠间质瘤NCCN 指南中仅提到，因肿瘤很多出现肌间浸润，所以扩大切除术(如全胃切除)很少使用，部分或局部切除而获得阴性切缘经常适用于临床。而对具体的手术方法并无介绍。当前国内多采用个人经验基础上的胃部分切除或楔形切除，不仅费事费力，更增加了术中术后并发症的发生及肿瘤破溃等风险。

为减少术后复发或转移，强调无瘤操作和防止肿瘤破溃，减少医源性播散，并确定较为合理的手术范围，完整切除肿瘤。近年来在胃间质瘤临床病理学特点的基础上提出开放手术中尽可能采用直线切割吻合器的手术理念，并将胃间质瘤发病部位划分为7 个区域，对不同部位的胃间质瘤有针对性的提出不同的手术方法，从而做到肿瘤的“不接触”、“少挤压”、“无破裂”，而且有效保证了切缘的安全性。

直线切割吻合器连续性切除具有以下特点:①整个切除过程中在相对封闭情况下进行，减少了术中污染的机会［9］。②连续性使用直线切割闭合器有助于确保2 cm 以上切缘而又避免过多切除不必要的胃体组织［10］。③对于较大肿瘤采用直线切割吻合器，每次仅进行5 cm 左右的胃壁直线切割，减少了对肿瘤的挤压。④简化了手术流程，在安全和彻底切除肿瘤的基础上有效的缩短了手术时间，避免过度游离造成的组织损伤。

直线切割吻合器连续性切除术在胃小间质瘤手术中的应用，不仅能做到术中的快速分型，选择合理的手术方式，缩短手术时间，减少切缘阳性率，而且在生存率上也达到了国内外同期水平。需要注意的是:①贲门区和小弯侧的肿瘤均可采用近端胃切除，但贲门区的肿瘤不需要离断胃左动脉，而小弯侧的肿瘤需离断胃左动脉;②胃体后壁的肿瘤切除后需仔细检查有无出血，并丝线间断缝合止血;③大弯侧的肿瘤不能使用多边形连续切除或者平行于大弯的直线切除，易形成两端大中间小的漏斗状胃和管状胃，影响胃的术后功能恢复。且平行于大弯的直线切除时离断了胃周围血管，使吻合口周围血功匮乏，无法愈合;④要做到连续切除，不留空隙。

综上所述，采用的直线切割吻合器的上腹正中小切口早期胃间质瘤切除术，具有操作时间短、损伤小、安全的优点。

［1］ Huang H，Lin Y X，Zhong Z L，et al.Different Sites and Prognoses of Gastrointestinal Stromal Tumors of the Stomach:Report of 187 Cases［J］.World J Surg，2010，34(7):1523－1533.

［2］ 王杉，叶颖江.胃小于5 厘米的胃肠间质瘤诊断与治疗［J］.中华胃肠外科杂志，2010，13(7):477－479.

［3］ Euanorasetr C.Outcomes and prognostic factors of primary gastric GIST following complete surgical resection:a single surgeon experience［J］.J Med Assoc Thai，2011，94(1):55－64.

［4］ Eisenberg B L，Smith K D.Adjuvant and neoadjuvant therapy for primary GIST［J］.Cancer Chemother Pharmacol，2011，67 (Suppl 1):S3－S8.

［5］ Patel S.Navigating Risk Stratification Systems for the Management of Patients With GIST［J］.Ann Surg Oncol，2011，18(6):1698－1704.

［6］ Bruna Esteban M，Mulas Fernández C，Puche Plá J，et al.Single－port laparoscopic gastric resection for a gastric GIST［J］.Cir Esp，2012，90(6):400－402.

［7］ Warsi A A，Peyser P M.Laparoscopic resection of gastric GIST and benign gastric tumours:evolution of a new technique［J］.Surg Endosc，2010，24(1):72－78.

［8］ 王刚，张汝鹏，赵敬柱，等.132例胃的胃肠间质瘤治疗及预后分析［J］.中华胃肠外科杂志，2010，13(7):492－496.

［9］ Zhao Y Z，Han G S，Ren Y K，et al.Clinical research of superior mesenteric vascular intrathrcal approach in right hemicolectomy［J］.Chinese－ German Journal of Clinical Oncology，2010，9 (11):633－636.

［10］ 赵玉洲，韩广森，任莹坤，等.根治性远端胃切除术后三种重建方式的对照研究［J］.中国实用医刊，2011，38(7):20－22.