经皮肾镜碎石取石术不同时段出血的原因分析及护理对策

潘翠青，蔡维敏，陈冬燕

(海南省人民医院泌尿外科，海南 海口 570311)

经皮肾镜碎石取石术不同时段出血的原因分析及护理对策

潘翠青，蔡维敏，陈冬燕

(海南省人民医院泌尿外科，海南 海口 570311)

目的 探讨经皮肾镜碎石取石术不同时段出血的原因及护理对策。方法总结分析23例经皮肾镜碎石取石术术中出血、术后迟发性出血、拔肾造痿管时出血及出院后出血的原因及护理方法。结果术中出血6例、术后迟发性出血11例、拔肾造瘘管时出血2例、出院后出血4例，出血量在200～600ml不等。1例行介入栓塞治疗，5例行经膀胱镜下血块清除术，其余17例行保守治疗，均恢复良好。结论术前做好充分准备，术中操作仔细，掌握操作技巧，可有效减少术中术后出血的发生率；术后密切观察，及时发现，尽早采取有针对性的治疗护理措施，可提高患者的治疗效果。

经皮肾镜碎石取石术；出血；护理

经皮肾镜碎石取石术(PCNL)由于具有切口小、出血量少、预后好、恢复快、住院时间短、并发症少等优点，已成为治疗各类型肾结石、输尿管上段结石的主要方法[1-4]。然而，像其他手术一样也不可避免地出现感染、出血、损伤临近组织器官等并发症，其中出血是术中、术后最为严重和危险的并发症[5]。如处理不当或不及时均有可能导致患者肾脏的切除，甚至危及生命。我院于2012年4月至2013年12月采用经皮肾镜碎石取石术治疗肾及输尿管结石664例，23例出现出血，现将其取石术过程中不同时段出血的原因及护理对策分析报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者23例，年龄21～72岁，平均46岁；男性15例，女性8例；双肾多发性结石5例，单侧肾多发性结石10例，输尿管上段结石8例；合并尿路感染9例，合并糖尿病6例，合并高血压病6例，余2例无合并症。术前均有不同程度的肾积水。

1.2 PCNL术前准备 (1)协助做好术前准备：除常规检查、CT及静脉肾盂造影检查外，应注意患者的凝血功能是否正常。若患者近期服用阿司匹林、华法林等抗凝药物，应嘱患者停药，待凝血功能正常后再行PCNL；术前有尿路感染的予以中段尿细菌培养及药敏试验，视其结果选择敏感抗生素控制感染；合并有高血压、糖尿病的请相关科室医生会诊，予以药物治疗，控制到相对正常后方行手术治疗。(2)体位训练：术中患者取截石位或俯卧位。俯卧位时患者呼吸循环受到影响，可能引起不适。因此，术前指导患者做俯卧位练习，从俯卧30min开始，逐渐延长至2 h，以提高患者术中体位的耐受性。(3)术前1 d行术野皮肤的准备、配血，指导肠道准备。(4)术前准备合适型号的双“J”。在硬膜外麻醉下行PCNL，B超定位下行肾穿刺，扩张通道为F16-20，予钬激光及第三代EMS超声碎石清石系统。肾结石钬激光碎石使用频率20 Hz，能量2.0 J，输尿管上段结石钬激光碎石使用频率10Hz，能量0.7 J，碎石结束后术后均留置不同型号的肾造瘘管、双“J”管、导尿管。

1.3 PCNL术后护理 (1)病情观察：观察患者生命体征，尿液颜色和性状，腹部体征，以及伤口敷料。(2)肾造瘘管的护理：①妥善固定：告知患者及家属留置各种引流管的目的及保护好引流管的重要性；②引流管的位置：不得高于肾造瘘口，以防引流液逆流引起感染；③保持引流管通畅：勿压迫、折叠管道；④引流液的观察：观察引流液的量、颜色和性状，并做好记录；⑤拔管：尿管留置2～3 d后拔除，肾造瘘管留置5～7 d后，引流尿液转清、体温正常，复查腹部平片或B超，无结石残留后拔除。(3)双“J”管的护理：①术后指导患者尽早取半卧位，多饮水，每日饮水2 000～3 000ml，勤排尿，勿使膀胱过度充盈引起尿液返流；②指导患者术后3～5 d要绝对卧床休息，之后视尿液颜色情况逐步下床活动，避免活动不当引起双“J”管滑脱或上下移位；③双“J”管一般留置4～6周，经B超或腹部摄片复查确定无结石残留后，膀胱镜下取出双“J”管。(4)导尿管的护理：妥善固定引流管，保持尿管密闭、持续引流，避免受压、打折。留置尿管期间每日行尿道口及会阴部抹洗2次，每周更换集尿袋1次。(5)术后卧床期间做好基础护理及引流管护理[6]。

2 结 果

23例出血患者中术中出血6例、术后迟发性出血11例、拔肾造瘘管时出血2例、出院后出血4例，出血量在200～600ml不等；所有患者均出现不同程度的心率增快，血压下降，血红蛋白进行性下降。1例行介入栓塞治疗，5例行经膀胱镜下血块清除术，其余17例行保守治疗，均恢复良好。

3 讨论

3.1 术中出血的原因及防治对策

3.1.1 术中出血的原因 (1)刺伤血管：穿刺过程刺伤肋间血管或肾段、叶血管或分支血管，均可导致出血，因此可选择远离主要血管的后盏作为穿刺部位。超声引导有助于穿刺针顺利进入肾盏，可降低术中出血的发生率[3]。穿刺中如损伤静脉出血较慢，一般夹闭造瘘管即可止血。(2)术中操不当：镜体摆动幅度过大可引起肾实质撕裂而导致出血，尤其是处理穿刺通道之外的肾盏内结石时。可暂停手术并经扩张器置入皮鞘压迫通道，并肌注立止血以止血。如出血仍不止，则放置肾造瘘管夹闭，或Fr12气囊导管压迫止血，然后再二期取石。此外，术前合并有尿路感染及糖尿病、高血压病也增加了出血的危险性。

3.1.2 术中出血的护理 (1)术前准备充分，减少出血的危险因素：术前全面评估患者情况，控制糖尿病、尿路感染及高血压，告知患者术中配合及术后注意事项，术前谈话详细告知手术可能出现大出血的风险，以取得患者和家属的理解。(2)术中出血的抢救护理：手术室护士应配合医生抢救，加快输液速度，遵医嘱输入代血浆、悬浮红细胞等；注射立止血或蛇毒血凝酶等止血药；抽血急查血常规、凝血四项及肾功能检查，做好心理护理，安慰患者不要紧张，被迫中止手术时，做好患者及家属的解释工作。(3)严格交接班：术后手术室护士、手术医生及麻醉医生与病房护士详细交接生命体征、术中出血、用药情况、交代术后观察护理注意事项。病房护士认真交接，观察患者生命体征、腹部体征、伤口敷料及引流管情况，发现异常及时与医生沟通处理。(4)术后病情观察与护理：术后早期患者均可有不同程度血尿出现。术中出血患者一般术后应夹闭肾造瘘管1～3 h后再开放。如无继续出血，肾造瘘管引流液术后1～2 d为暗红色或淡红色，3～4 d后逐渐转为清亮。观察伤口敷料有无渗血，腰腹部疼痛情况，伤口敷料渗湿及时更换，疼痛明显遵医嘱予以肌注曲马多或杜冷丁止痛。必要时行持续膀胱冲洗1～2 d，根据冲洗引出液调节滴速，经常挤捏尿管，保持引流通畅。

3.2 术后迟发性出血的原因及护理对策

3.2.1 术后迟发性出血的原因 术后迟发性出血一般发生时间为术后 3～12 d，平均7 d。主要与术后早期过多活动及用力不当、术后感染有关。本组过早离床活动后出血2例、夜间睡眠中牵拉造瘘管出血1例、术后感染出血6例、其他原因出血2例。术后迟发出血也可能与术中操作不当有关，如操作者操作不够熟练，多次反复穿刺、穿刺部位过深过大，均易损伤周围小血管，经压迫止血后形成血痂，如果患者术后过度活动会导致松软的血痂脱离而引发大出血[7]。术后反复大量出血，可在300～500ml以上，多为合并严重感染或某些血液系统疾病所致。本组中有1例，反复大量出血，导尿管、肾造瘘管持续引出鲜红色血尿，经止血对症治疗无好转，行肾动脉造影+栓塞治疗后血止。此外，术后迟发性出血还可能与以下因素有关：放置的肾造瘘管质地过硬、术后过早、过度活动有关；患者合并尿路感染、糖尿病、高血压病、或凝血功能异常者等。

3.2.2 术后迟发性出血的护理对策 (1)紧急护理对策：当发现肾造瘘管和尿管突然引流出大量鲜红色血尿，继而出现血凝块堵塞尿管，应立即嘱患者卧床休息，立即报告医生的同时夹闭肾造瘘管，使肾盂内压增高和血凝块形成，达到压迫止血目的；同时予以静脉输液，遵医嘱使用止血药；更换三腔尿管行持续膀胱冲洗，避免膀胱内血块形成。密切观察患者血压、心率、面色、伤口敷料及肾造瘘管引流液的颜色、量、性状，不定时抽血检查血色素。如经积极保守治疗，仍反复大量出血者，应尽早行介入栓塞治疗。本组病例中有1例反复出血患者行介入肾动脉造影+栓塞治疗。此外，按医嘱止血、止痛治疗，协助患者翻身并指导正确的翻身姿势。(2)加强心理护理：患者反复出血，引流管引出大量鲜血，以及腹胀、腹痛、膀胱痉挛等均可导致患者不同程度的焦虑，甚至恐惧心理，护士在进行救治过程中安慰患者，给予关心使其积极配合治疗。(3)妥善固定肾造瘘管及尿管，保持引流通畅：避免牵拉碰撞导管，防止受压、扭曲，引流管位置不可高于膀胱区，交接班时认真交接管道情况，晚夜班护士要加强巡视病房，观察引流管的颜色，以及时发现出血。(4)预防继发性再出血的措施：①根据术中情况延长卧床休息时间，避免过早下床活动。嘱患者绝对卧床休息5～7 d，尿液清亮后方可下床。避免大幅度运动及增加腹压的动作，如过度弯腰、突然下蹲、用力排便、咳嗽等。②遵医嘱使用抗菌素预防感染，保持尿管、肾造瘘管引流通畅，严密观察尿液的颜色、性质、量，并做好记录。留置尿管期间应行尿道口及会阴部抹洗每日2次；肾造瘘口应定期更换敷料，保持皮肤清洁、干燥。如血压下降，心率快，血红蛋白进行性下降，尿管、肾造瘘管引出鲜红色尿液，应考虑有继发出血应及时报告医生处理。③嘱患者多饮水，每日饮水2 000～3 000ml，多吃蔬菜水果等富含纤维素清淡意消化饮食，必要时服用缓泻剂，以防用力排便引起出血。

3.3 拔肾造瘘管时出血的原因及护理对策

3.3.1 拔肾造瘘管时出血的原因 经皮肾取石术是人为的肾挫裂伤，拔肾造瘘管时出血的原因主要考虑为肾实质损伤出血，拔管后没有了肾造瘘管的压迫而继发出血[8]。因而拔管时应动作轻缓，先轻轻旋转肾造瘘管再缓慢拔出。拔管过程中如发现有鲜血流出，立即用纱布加压止血，或重新置入肾造瘘管可制止静脉出血，但不能制止动脉出血[9]。

3.3.2 拔肾造瘘管时出血的护理对策 拔肾造瘘管时出血，本组病例中出现2例，患者表现为肾造瘘口渗血，腰腹部胀痛、血尿、尿中伴有血块。立即协助医生予以伤口多层纱布加压包扎，嘱患者卧床休息；立即建立静脉通道给予输液，遵医嘱使用止血药；安抚患者，稳定其情绪；予以输氧、心电监护；必要时给予留置三腔尿管，行持续膀胱冲洗。如需手术，做好术前准备，抽血急查交叉备血。本组2例患者予以保守治疗，均恢复良好。

3.4 出院后出血的原因及护理对策

3.4.1 出院后出血的原因 出院后出血主要原因为肾穿刺造瘘导致肾组织损伤尚未痊愈，出院后过早、过度活动是迟发出血的主要原因之一。此外，双J管与输尿管间摩擦也可能导致出血[10]。本组中3例均发生在拔管后3～5 d内，患者出院均有不当活动史，3例骑摩托车后出血；1例举取重物后出血。

3.4.2 出院后出血防治措施与护理对策 患者表现为腰腹部疼痛，全程血尿伴有血块，3例患者均收住院经保守治疗后痊愈。针对出血的原因，我们注意做好每位患者的出院指导，强调患者出院后休息1个月，避免剧烈运动，不做四肢和腰部同时伸展及弯腰下蹲动作，避免剧烈运动及使腹压增加的活动，如咳嗽、抱小孩、提重物、骑单车、长途旅行等。

总之，经皮肾镜碎石取石术在治疗肾结石、输尿管上段结石有着开放手术无法可比的优势，包括损伤小、结石清除率高、并发症少、对肾功能影响小等诸多优点。但是术中、术后出血也是临床医护人员不可忽视的问题，处理不及时可危及患者生命。找到不同时段出血的相关因素及做出最佳的护理对策是泌尿外科护士急需应对和解决的问题。对于有术中、术后并发出血的患者要加强健康教育、心理护理及基础护理，指导患者卧床休息；做好出院指导；重视病情观察，正确评估病情和出血情况，一旦发现出血症状要积极配合医生对症处理，以促进患者早日康复。

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Causes and nursing countermeasures for different periods hemorrhage of percutaneous nephrolithotomy.

PAN Cui-qing,CAI Wei-min,CHEN Dong-yan.Department of Urology,People's Hospital of Hainan Province,Haikou 570311,Hainan,CHINA

To explore the causes and nursing countermeasures for different periods hemorrhage of percutaneous nephrolithotomy.MethodsA retrospective analysis for 23 cases of percutaneous nephrolithotomy bleeding,post-operative delayed hemorrhage,pulling nephrostomy tube bleeding and bleeding after discharge was performed to explore the causes and nursing countermeasures.ResultsIntraoperative bleeding in 6 cases,postoperative delayed hemorrhage in 11 cases,pulling nephrostomy tube hemorrhage in 2 cases and hemorrhage after discharge in 4 cases were found,and the amount of bleeding was in the 200～600ml range.There was one case given interventional therapy,5 cases performed blood clot removal under cystoscopy,and 17 cases treated with conservative therapy.All the cases were restored well.ConclusionA sufficient preoperative preparation,careful operating and skilled techniques can effectively reduce intraoperative and postoperative bleeding;and close postoperative observation,timely detection and early treatment can improve clinical efficacy.

Percutaneous nephrolithotomy;Hemorrhage;Nursing

R473.6

A

1003—6350（2015）04—0619—04

2014-06-16)

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.04.0224

潘翠青。E-mail：panabc@126.com