如何推进新医学模式在临床中的应用

王 敏，力晓蓉，潘秋予

（1.成都中医药大学，四川 成都 610075；2.四川省卫生信息中心/四川省医学情报研究所，四川 成都 610041）

如何推进新医学模式在临床中的应用

王 敏1，力晓蓉2，潘秋予1

（1.成都中医药大学，四川 成都 610075；2.四川省卫生信息中心/四川省医学情报研究所，四川 成都 610041）

通过对新医疗模式的现状和推行中面临的实际问题进行分析，从教育、医疗实践过程、多学科介入、国家力量等多个方面来探讨，提出推进生物——心理——社会医学模式在临床中应用的方法。

医学模式；生物-心理-社会医学模式；健康教育；卫生服务体系；心理治疗

本文的新医学模式是指整体论医学模式，即生物-心理-社会医学模式（Biology—Psychology—Social Medical Model），它由美国精神病学家和内科专家恩格尔在1977 年首次提出。然而30多年过去，在实践中生物医学模式依旧占据着主导地位，新医学模式的理论优势并没有转化为实践优势。所谓“生物—心理—社会医学模式”其核心思想是：健康不仅包括身体、心理和社会方面的完好状态，而且还包括人与人、人与社会和人与自然的和谐发展[1]。在社会经济不断发展的今天，生物医学模式的一些弊病不断显露，医患矛盾也不断激化，医学模式的发展已经跟不上经济的发展和社会的进步。新的医疗模式已经提出多年，但其在临床的推广和应用困难重重，笔者试图从以下几个方面来探讨如何推进整体论医学模式在临床医学的应用。

1 从教育入手

1.1 改革医学教育模式

医学生是未来的临床医生，是未来医疗队伍中的主力军。改革医学教育模式，能够使医生更好理解新的医学模式，将新的模式理念和内涵植根于大脑，改变他们的思维模式，对新医学模式的推广尤为重要。

目前, 现在医学专业课课程结构较为固定老旧, 专业口径过小, 侧重于人体解剖类、生理病理、药物化学等的教育，学生基础知识深度和广度不够。医学的服务对象是人，它不应该仅仅是生物医学，更是生命科学和社会科学，然而现在医学课程设计中对人文教育不够重视，导致一些医学生出现冷漠、自私、人际关系不协调的现象。

应该开设整合医学教学课程，加速医学教育模式的转变，逐渐改变目前系统、专科划分过细的问题，引导学生用整体的观念来思考和学习局部问题，让医学生拥有健全的心理和人格，富有人文社会情操，在其投身临床工作时才能注重对患者的心理关怀，更全面的为患者着想，才能把医学的科学精神与人文精神和谐地统一起来。

1.2 普及患者教育和公众健康教育

患者在就医期间，特别是住院患者，不仅是希望得到医疗救治，还希望得到更多的关于疾病和康复保健医疗知识。然而临床医生往往业务繁重，除巡视查房外，医生很难有更多时间与病人进行专门沟通。病人获得正确及时的医疗保健知识，对疾病预后，加强患者忠诚度、提高医院美誉度、和谐医患关系都大有益处，是心理-社会医学模式的集中体现。因而医院专门开展周期性、定点、专人进行患者教育显得很迫切，是促进生物——心理——社会医学模式推广中的重要一环。

目前我国的公众健康教育不足，居民健康意识普遍较低，对健康和疾病的认识薄弱, 导致不良的生活方式和行为危害着健康。当前有必要通过健康教育，使社区中的家庭和个人自觉控制影响健康的因素，形成良好的生活方式。在社区创建良好的自然环境、社会心理环境和精神文明环境,创建具有健康人群和健康环境的社区[2]。这是实现新医学模式的社会基础和群众基础。

2 在医疗实践的各个环节践行整体论医学模式

2.1 调整医院结构

从理论上讲, 医学模式的转变必须有打破科室物理限制，调整医院结构布局。目前医院的病区、门诊、医技科室, 皆是满足生物医学模式的需求的。医生都限定在其狭小的专业领域里, 被划分在各生物专科, 难有心理和社会医学的容身之地。不同的小专科，将人体进行分割, 只见局部，不见整体，就会对影响疾病与健康的社会心理因素视而不见。即使医生有转变的愿望, 也只能是在细枝末节上做些工作, 无法从根本上摆脱生物医学框架。实现大科室整合，构建以病人为中心的诊疗单位，是实现生物——心理——社会整体医学模式的硬件基础。

2.2 转变护理模式

护士与患者日常接触最为频繁，患者对医疗体验的评价很大部分基于与护士交流的感受，因此护士与患者的沟通显得尤为重要。我国的护理模式是从国外引进而来的，在本土化的过程中难免出现种种冲突，理论与实践并没有达到和谐的状态。虽然以人的健康为中心的护理模式提出已久，但是其在实践中护理服务的对象范围仍主要局限于病人，实践场所主要集中于医院，健康教育并没有在社区大范围内开展，社区护理仍处于起步阶段[3]。目前病史的采集多为对疾病症状、影像、生化检查结果的记录，忽视对患者的社会心理史信息的采集。因此，在护理上应当加强对患者家庭状况、日常生活、重要经历、宗教信仰、病人对现在和未来生活的态度的了解。将护理从“病区”扩展到“社区”，重视社会、心理方面信息的采集。这既是减少医疗纠纷、实现优质护理、体现人文关怀的手段，也为临床医疗中实现生物——心理——社会医学模式做好情感铺垫。

2.3 加强医患沟通和医德伦理的建设

新医学模式对医德医风要求更高，医学某些方面具有伦理学的特点，现代社会的医患关系所涵盖的范围已经扩大。医方包括的不仅仅是医生，还包括医疗机构的管理者，而患者也不仅仅是患者本人，还包括患者的家属、用人单位等，这其中还有政府和媒体的作用[1]。通过医患双方相互理解与信任、政府监管、社会舆论监督，来加强医患沟通和医德伦理的建设，才能使有限的卫生资源能最大限度地满足患者的合理需求，让医学道德与医学科学相生相长，达到新医学模式的临床效果。

2.4 整合保健服务体制

生物医学模式产生了医院，患者到医院去需求治疗的模式已经沿袭多年，随着慢性病、心身疾病的增加，被动等待患者就医而非主动了解患者需求的弊端就更加明显。新旧模式的过渡阶段，涉及人们对待健康、预防、疾病、诊疗思维的根本转变。要想使新的医学模式得到彻底的落实, 还需要在保健服务体制上进行整合，其中特别重要的是医院走出大门,与社区基层医疗及预防、公共卫生服务进行整合, 构建新的卫生服务体系[4]。社区卫生服务能深入家庭，较完整、可靠地了解社区居民的健康状况和需求，延伸和完善临床服务的环节。

2.5 在医生的继续教育中融入新的医学模式

改变源头医学培养教育，可以让新一代的医生按照新的医学模式成长和发展，但目前在临床一线的医生的思维模式大多已按照生物医学的模式形成，要转变其现有的思维方式，一方面要在医学继续教育的过程中，融入生物——心理——社会医学模式的知识，另一方面要推进整合医学，重视教学相长。由政府组织、学会带头，举办整合医学的学术会议，积极推广和普及整合医学理念，不断交流整合医学的学术成果、实施的经验和做法；敢于发现从事整合医学的优秀人才，吸收从事基础医学、临床医学和预防医学的专家参加，并组成相关整合医学学术组织[5]。通过这些方式，也能够强化和推进新的医学模式融入医疗实践。

2.6 重视中国传统医药的发展

中医强调辨证论治和人体整体的功能状态，讲求天人合一，其实也就是讲求心理、生理、社会的统一。中医在疾病治疗过程中高度重视以人为本，治疗方案侧重“对人”，而非西医的“对病”，这与整体论医学模式的内涵是一致的，应当大力推广中医思维。此外，中医在预防保健、康复理疗、治未病等方面有独特效果，在社区预防、慢病防治等方面否有可为，能完善医疗保健机制。因此，重视中国传统医药的发展也是推进整体论医学模式的重要途径之一。

3 多学科介入临床医疗

发展临床流行病学与社会医学，普及医学心理学，促进心理治疗在临床医学中的应用，大力促进临床医学与预防医学、公共卫生的整合, 为推动生物——心理——社会医学模式的实践,开辟一条防治慢性病、促进医疗公平实现的新路[6]。当前医学心理学还必须探索社会、心理刺激因素和疾病的转归的关联，了解心理因素在临床的治疗和发病机制中的作用。新的医学模式中的心理社会方面发展还不完善，需要不断的医学实践。因此，建议有能力的医院院内开设心理门诊，逐步普及医学心理因素早促进心理治疗在临床医学中的应用，并且引进流行病学与社会医学的专业人才。

4 国家力量的参与和推动

4.1 完善国家政策，推进医疗保障制度

医疗卫生事业是一项全民参与的社会工程，医学模式转变仅局限于医疗卫生机构内部是不够的。从防病治病知识的普及、传染病的社会防治、全社会的免疫接种、消除因竞争和快节奏工作导致的紧张心理，到减少、避免、消灭战争，仅靠医疗卫生工作根本无法奏效[7]。这些都需要从国家的宏观层面总体调控和完善。卫生部门应当推进大医院与基层医疗、预防和公共卫生的整合, 以基（基层医疗）、全（全科医生）、适（适宜技术）补充“大、专、高”方针的不足, 推进大医院与基层医疗、预防和公共卫生的整合, 形成新卫生服务体系分支系统[6]。目前，医疗保险还没有完全定点到社区服务站，医疗保障制度还不健全，这在一定程度上限制了居民就医的范围。国家应调动各方面的资源加强保障，降低群众对未来医疗养老的心理担忧，这些举措都是推进生物—心理—社会医学模式的助力。

4.2 转变医疗评价机制，建立适合新模式的激励机制

新模式对健康的内涵是从身体、心理和社会三个角度来表述的，相应的医疗评价方式也应当包含这三个方面。传统的评价方式更注重考评“身体”指标，而对“心理”、“社会”方面涉及较少，这也就造成医疗机构对“心理”、“社会”工作方面的懈怠。新的医学模式目前还缺乏有效的考评和激励机制，使得新的模式难以推广。因而，政府在对医疗机构考核做出调整时，应考虑将社会医学的内容纳入考评，完善考核体系，并且政策上给予倾斜和引导，对那些创造增进健康、减少发病率做出贡献的项目、软件工程提供支持，给予奖励和物质剌激，促使医院在发展战略和目标上调整，改变医疗服务方式，从而引导医疗行为向新的医疗模式转变。

[1] 廖绮霞.生物-心理-社会-伦理医学模式的探讨[J].卫生软科学,2013,27(1):22-23.

[2] 郝申强,田庆丰,李中琳.生物-心理-社会医学模式与社区医疗的科学定位[J].医学与哲学(人文社会医学版),2009,30(9): 11-13.

[3] 唐 双,韩世范,程金莲,等.护理模式与医学模式的比较研究[J].全科护理,2013,11(6):1441-1444.

[4] 杜治政.生物-心理-社会医学模式的实践与医学整合[J].中华医学杂志,2000,80(3):167.

[5] 樊代明.整合分科过细弊端,转变现代医学模式[J].中国当代医药,2013,20(5):1-3.

[6] 杜治政.社会医学模式的实践与医学整合[J].医学与哲学(人文社会医学版),2009,30(9):1-5.

[7] 张金钟.医学模式转变在实践上为何滞后[J].医学与哲学,1996,71(7):337-340.

（本文编辑：张永光）

How to promote the application of new medical model in clinical practice

WANG Min1, LI Xiao-rong2, PAN Qiu-yu1
(1.Chengdu University of TCM，Chengdu Sichuan 610075, China 2. Sichuan Health Information Center/ Sichuan Medical Institute, Chengdu Sichuan 610041, China)

Analyzes the status of new medical model and the problem which faces in the field of practicing. Discusses aspects like medical education, medical practice, multidisciplinary intervention, national policy and so on. It puts forward to promote the way of biology -psychology -social medical model in clinical application.

medical model, biology-psychology–social medical model, health education, health service system, psychology treatment

R-05

：A

：1003-2800（2015）02-0000-00

2014-09-02

王 敏（1990-），女，四川南充人，在读硕士研究生，主要从事社会医学与卫生事业管理（卫生信息方向）方面的研究。

力晓蓉（1957-），女，山西应县人，本科，研究员，硕导，主要从事卫生信息与医学情报、卫生政策方面的研究。