基底动脉分叉部动脉瘤夹闭的手术体会

胡声斌 刘鹏 潘力 刘昊

1)河南信阳市中心医院神经外科 信阳 4640002)广州军区武汉总医院神经外科 武汉 430070

基底动脉分叉部动脉瘤夹闭的手术体会

胡声斌1)刘鹏2)△潘力2)刘昊1)

1)河南信阳市中心医院神经外科 信阳 4640002)广州军区武汉总医院神经外科 武汉 430070

目的 分析两种不同的手术入路行夹闭基底动脉分叉部动脉瘤，探讨该手术入路方式、规范和改进手术操作等措施，提高手术成功率和改善患者预后。方法 回顾性分析10例基底动脉分叉部动脉瘤在显微镜下经两种不同手术入路夹闭治疗的临床资料。结果 10例患者术后存活9例，1例患者术前患合并多种并发疾病，全身状况差,术后1个月因多器官功能衰竭死亡。结论 根据基底动脉分叉部动脉瘤的形态、位置采用不同的手术入路进行规范夹闭术操作，能提高手术成功率，改善患者预后。

基底动脉分叉部动脉瘤；夹闭术

基底动脉分叉部动脉瘤发生于基底动脉顶端分为两侧大脑后动脉的分叉部。约占脑动脉瘤的5%和后循环动脉瘤的50%,常采用血管内介入和动脉瘤夹闭手术两种方式治疗。血管内介入治疗创伤小,但术后易复发、手术费用高[1]。虽然由于动脉瘤所处颅底较深位置, 临近脑干及多组颅内神经，手术夹闭动脉瘤术暴露瘤体困难，术中发生动脉瘤破裂可增加手术风险，但疗效肯定且手术费用低[2-3]，故临床应用仍具有一定优势。动脉瘤夹闭手术入路常根据动脉瘤本身的形态、瘤顶的指向与后床突的关系选择。我们通过分析翼点入路(或扩大翼点入路)和瘤颞下入路两种不同的手术入路及操作特点,旨在为合理选择手术入路及规范手术操作提高手术效果提供一定依据，现分别叙述如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2011-01—2013-12间信阳市中心医院神经外科行基底动脉瘤夹闭术的10例患者，其中男7例，女3例;年龄38～62岁，平均43.64岁。蛛网膜下腔出血者6例、头痛3例、体检时偶然发现1例。均经MRA、CTA、DSA检查，清晰明确动脉瘤的形态、瘤体的指向、与后床突的关系。动脉瘤直径：6例<6 mm、3例6～15 mm、1例>15 mm。动脉瘤形态：囊状6例、不规则3例、宽颈1例。动脉瘤顶指向：前方5例、上方3例、后方2例。术前患者Hunt-Hess 0级3例,Ⅰ级6例，Ⅱ级1例，无明显神经功能缺失情况。

1.2 手术方法

1.2.1 动脉瘤瘤颈高于后床突水平 采取翼点入路或扩大翼点入路。患者头部向对侧旋转，但不要>30～35°,向下切开颞肌尽可能靠下，以便手术过程中能尽量向外牵拉颞叶暴露手术空间，解剖外侧裂，牵开额叶、颞叶,进一步打开颈动脉池和视交叉池放出脑脊液使脑组织松解、颅内压降低。一般选择视神经-颈内动脉间隙即第二间隙进入,再打开Liliequest膜即进入脚间池显露动脉瘤。如第二间隙间距较小(<5 mm)不利于手术操作。可选择第三间隙即颈内动脉-动眼神经间隙进行显露。如两间隙间距均可，则灵活运用两间隙。术中瘤颈显露仍不满意，可切开颅底硬膜暴露后床突并将其磨去，以扩大手术空间。在此过程中要小心、谨慎，磨除后床突的过程中用橡皮膜将周围重要脑组织隔开加以保护，充分止血。显露瘤颈后分离瘤颈和双侧大脑后动脉及基底动脉之间的蛛网膜粘连,选取直型或微弯动脉瘤夹夹闭动脉瘤。穿刺证明动脉瘤夹闭完全后，翻起动脉瘤看是否误夹基底动脉向后发出的穿支。充分止血后观察无异常后，用棉条包裹动脉瘤颈,冲洗无异常后关颅,术后抗感染、抗癫痫、抗血管痉挛对症支持治疗。1.2.2 动脉瘤瘤颈低于后床突水平 采用颞下入路,患者头部向对侧旋转90°、下垂20°。骨窗尽量咬低靠近颅中窝,如感觉向上抬起颞叶仍显露困难可显露颧弓,颧弓两端锯开连同颞肌一起尽量向下掀开。缓慢抬起颞叶至小脑幕切迹游离缘,注意牵拉过程中不要损伤大脑皮层向后下方横窦、乙状窦回流的Labbe静脉。暴露小脑幕切迹游离缘后，为进一步暴露动脉瘤颈，可在滑车神经进入小脑幕后方垂直剪开小脑幕并向外上方悬吊,注意不要损伤进入硬膜的滑车神经。剪开环池蛛网膜进入脚间池可见基底动脉顶端动脉瘤,同侧大脑后动脉、动眼神经、基底动脉均可显露,对侧大脑后受遮挡显露不佳,小心分离动脉瘤颈与大脑后动脉、基底动脉之间的蛛网膜粘连。暴露瘤颈后予以夹闭,术后对症处理。

2 结果

本组10例患者中，9例术后CTA、DSA检查示动脉瘤夹闭完全,患者一般情况尚可。1例术后昏迷时间较长,且既往心、肺功能差,因坠积性肺炎反复发作,术后1个月左右器官功能衰竭死亡。

3 讨论

实施基底动脉分叉部动脉瘤夹闭术，应根据术前检查及术中的实际情况选择手术入路。选择翼点入路时，如第二间隙较窄，可将颈内动脉向外牵拉由第三间隙作为进入区域。两个间隙需灵活运用,后床突有遮挡时可将颅底硬模切开暴露后床突后磨去。颞下入路必要时可将颧弓锯断后连同颞肌一起尽量向下掀开,颞骨向颅中窝咬除,轻柔将颞叶抬起至小脑幕切迹游离缘,必要时将小脑幕于滑车神经进入部后方垂直切开。手术过程中如一侧后交通动脉细小,同侧大脑后动脉远端主要由同侧大脑后动脉P1段供血时,可用两枚银夹夹闭后，交通动脉后从中间切断，以清晰暴露手术视野以换来动脉瘤夹闭有良好的手术空间。在此过程中不要损伤后交通动脉发出的穿支[4]。基底动脉分叉部动脉瘤动脉瘤夹闭手术需注意：(1)术前检查要完善: DSA、CTA、MRA检查非常重要,要对动脉瘤的大小、瘤颈的宽窄、瘤体的指向、瘤颈与后床突之间的关系、供血动脉及周围穿支情况要做到心中有数,这将直接关系到手术入路的选择,决定手术的成败[5]。(2)脑组织松解充分:手术开始要打开脑颈内动脉池、视交叉池等脑池，缓慢释放脑脊液降低颅内压,以便在手术中安全、有效的牵开脑叶、神经、血管,取得对手术空间的良好暴露及对脑组织的保护。如减压效果不理想可行侧脑室外引流释放脑脊液,减压到一定程度时夹闭外引流管,也可在手术前行腰椎置管外引流释放脑脊液减压[4]。(3) 重要脑组织的保护:由于动脉瘤部位置较深且周围脑组织重要者,在术中注意保护重要脑组织,如翼点入路时在牵拉视神经、颈内动脉时，把握适当的力度。在行颞下入路切开小脑幕时对滑车神经、三叉神经的保护。磨去后床突时用橡皮膜隔离周围重要脑组织加以保护，分离瘤颈时小心、谨慎,注意勿伤两侧的大脑后动脉及基底动脉以及其发出的向后的分支。夹闭动脉瘤时防止误夹基底动脉发出的向后的穿支等等[6]。(4) 临时阻断的必要性:夹闭动脉瘤必要时临时阻断双重大脑后动脉、双侧后交通动脉、基底动脉顶端。但实际做到并不容易,有条件的医院可采用深低温停循环技术,但绝大多医院无法做到[4]。(5) 瘤体的指向: 瘤体的指向很大程度上影响手术成败。瘤顶指向前方，甚至瘤体和鞍背有粘连，这种类型相对好处理。瘤顶指向上方或后方时瘤体可能与第三脑室、下丘脑等重要脑组织或基底动脉向后的穿支动脉有粘连。分离瘤颈时要特别小心,夹闭时不要损伤周围血管及重要脑组织，夹闭后翻开瘤体看是否误夹穿支动脉然后调整瘤夹位置做到夹闭完全。注意不要反复调整瘤夹造成损伤[7]。(6)动脉瘤较大、瘤体内有血栓:可将动脉瘤暂时夹闭后剪开动脉瘤体,取出血栓后瘤体瘪塌后再调整瘤夹位置与方向使夹闭完全[8]。(7)做好围术期良好的医护间配合。

综上所述，基底动脉分叉部动脉瘤夹闭手术做好术前检查,术者不断提高娴熟的显微技术和扎实的解剖知识，术中操作规范、细致,并做好医护间良好配合,可有效提高手术成功率，改善患者预后。

[1] 吴琪, 张庆荣, 陈姝娟, 等. 单支架及重叠支架植入术治疗椎-基底动脉夹层动脉瘤的疗效分析[J]. 中国微侵袭神经外科杂志， 2012，17(11): 485-487.

[2] 许友松，张健，傅鑫，等.基底动脉顶端动脉瘤的血管内治疗[J].中国临床神经外科杂志，2009，14(11):686-688.

[3] 王帅, 卢圣奎, 宋剑,等. 后循环动脉瘤的显微手术治疗[J].军事医学， 2014，38(4): 309-311.

[4] 许百男, 姜金利, 孙正辉，等. 颅内后循环动脉瘤的手术治疗(附35例分析) [J].中国微侵袭神经外科杂志， 2007，12(5): 202-204.

[5] 李兴, 于金录, 许侃. 大脑后循环动脉瘤的手术夹闭治疗[J]. 中风与神经疾病杂志，2012，29(9): 837-839.

[6] 许百男, 周定标, 余新光，等. 颅内后循环动脉瘤的手术治疗(附17例报告) [J].中华神经外科杂志，2002，18(3): 9-11.

[7] 张勇, 史继新, 刘承基, 等. 颅内后循环动脉瘤的显微手术[J]. 中华显微外科杂志， 1999，22(S1): 26-27.

[8] 陈建良, 吴耀晨, 陈锦伦，等. 颅内动脉瘤显微外科手术163例分析[J]. 中华神经外科杂志， 2000，16(4): 49-51.

(收稿 2014-12-29)

Experience of basilar artery bifurcation aneurysm clipping

HuShengbing,LiuPeng,PanLi,LiuHao.

DepartmentofNeurosurgery,XinyangCentralHospital,Xinyang, 464000,China

Objective To study two different approaches for clip basilar artery bifurcation aneurysm, explore the surgical approach, improve the methods of operation, improve patient outcome. Methods Totally 10 cases of basilar artery bifurcation aneurysm through two different approaches under a microscope clip treatment, and 10 cases of patients were retrospectively analyzed. Results 9 cases postoperative survival, 1 case died.The cause of death: the patient suffered from various diseases, poor physical condition, postoperative 1 month or so organ failure.Conclusion According to the basal artery bifurcation aneurysm shape, location, using different approaches to clip treatment can improve the success rate of surgery, and improve patient outcomes.

Basilar artery bifurcation aneurysm; Clipping

R732.2

B

1077-8991(2015)02-0003-02

△通信作者：刘鹏 Email: 5564793@qq.com