微通道经皮肾镜联合输尿管镜治疗输尿管中上段结石体会

黄新云

广西宜州市人民医院泌尿外科 宜州 546300

输尿管中上段结石以往多以经尿道输尿管镜碎石术(URL)治疗［1］。随着医疗设备及技术的不断发展，腔镜取石治疗技术日益成熟，经皮肾镜逐步成为处理输尿管中上段结石的主要方法，但存在结石复发率高等不足［2］。2010－01—2014－12间，我们应用经皮肾镜联合输尿管镜治疗输尿管中上段结石，效果满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组75例患者均经腹部平片、泌尿系彩超以及肾盂造影、CT检查，确诊为输尿管中上段阳性结石。男52例，女23例;平均42.05岁。结石直径≥1.5cm，嵌顿性结石且合并不同程度肾积水。患者均签署知情同意书。排除:(1)精神疾患、语言障碍或是认知功能下降。(2)心肺、肝肾功能严重异常。(3)伴随全身出血性疾病、脊柱后凸畸形。(4)凝血功能异常。(5)术前存在发热、脓尿症。(6)肾实质厚度＜5 mm，合并输尿管狭窄或是肾盂输尿管连接部位狭窄。(7)集合系统严重穿孔。

1.2 手术方法 硬膜外阻滞麻醉，患者取斜卧位、双下肢展开。输尿管镜于患侧逆行插入F5输尿管至肾盂之内。0.9%生理盐水持续滴注形成人工肾盂积水，留置导尿管引流尿液。根据结石位置和肾积水情况，结合泌尿系平片等检查，确定穿刺点(多位于第11肋间或第12肋缘下、腋后线与肩胛下角线间)。在超声引导下，利用18G穿刺针穿刺进入相应肾盏，若有尿液流出，提示穿刺顺利。引入导丝，将穿刺针退出，利用筋膜扩张器顺着导丝逐步进行扩张，在肾镜直视下，最终置入F18 Peelaway鞘于肾盂输尿管上段。拔出输尿管导管，输尿管镜逆行进入输尿管，直视下，利用气压弹道碎石系统碎石。肾镜联合输尿管镜对各盏结石残留进行检查。碎石后，置入F6D－J管，手术完毕后，留置F16肾造瘘管。术后5～7 d复查，根据情况决定是否将造瘘管进行拔除，1个月后将F6D－J管拔出。

2 结果

75例输尿管中上段结石患者手术治疗Ⅰ期结石取净71例(94.67%)，4例(5.33%)存在残留结石，均为结石嵌入肉芽组织中，无Ⅱ期手术。71例Ⅰ期结石取净者手术情况:手术时间(45.40±10.00)min，术中失血量(80.00±15.00)mL，术后下床活动时间(5.30±1.20)d，住院时间(11.00±1.00)d。71例Ⅰ期结石取净者出现5例并发症，其中发热4例，血尿1例，经对症处理后，患者均痊愈出院。无肠管及血管损伤、气胸等严重的并发症情况发生。

3 体会

输尿管中上段结石常可引起血尿、疼痛，甚至发生肾衰。近年来随着高蛋白及高胆固醇饮食的大量食用，输尿管中上段结石的发生率及复杂性日益增加［3］，保守治疗效果不甚理想且局限性明显增加。因此，体外冲击波碎石、输尿管镜碎石及经皮肾镜碎石等技术成为目前治疗输尿管中上段结石的常用方法［4］。在遵循长期保持无结石率、降低尿路结石复发率、感染率以及最大程度保存肾功能的原则下［5］，积极筛选一种更加有效的方法尤为重要。

我们将经皮肾镜联合输尿管镜治疗输尿管中上段结石，利用输尿管镜能至肾镜难以到达的位置，不仅在直视下或借助电视监视系统，清晰地观察输尿管内的病变并及时诊断治疗，提高手术安全有效性［6］。同时又解决经皮肾镜手术致结石下移或无法经皮肾镜处理的输尿管中段结石的问题，还可解决输尿管镜手术时结石冲入肾盂肾盏导致结石残石率高的问题。且降低肾盏颈损伤机率，二者联合应用不仅进一步提高临床疗效、同时可降低结石残留率及复发率，避免传统手术所致痛苦大及术后并发症发生率高等缺陷，效果满意。

［1］ 成校，谢辉忠.嵌顿性输尿管上段结石微创术式的选择［J/CD］.实用医学杂志，2010，26(21):3 927－3 929.

［2］ Tomaszewski JJ，Smaldone MC，Schuster T，et al.Factors affecting blood loss during percutaneous nephrolithotomy using ballon dilation in a large contemporary series［J］.J Endourol，2010，24:207 －211.

［3］ 李春浩.微创经皮肾镜与经尿道输尿管镜治疗输尿管中上段结石的疗效对比研究［J］.河北医药，2014，36(15):2 290－2 291.

［4］ 蔡北平.微创经皮肾镜与输尿管镜治疗输尿管上段结石的疗效比较［J］.中国实用医药，2014，9(4):120－121.

［5］ 刘军雄，邹立新，张伟俊，等.小切口辅助经皮肾镜气压弹道碎石术治疗复杂性肾结石［J/CD］.中华腔镜泌尿外科杂志(电子版)，2010，4(3):17 －19.

［6］ 谷现恩，张军，刘佳.经尿道输尿管镜联合微通道经皮肾镜治疗输尿管上段嵌顿结石［J］.临床泌尿外科杂志，2010，25(5):357－358.