ERCP+EST导致十二指肠损伤的诊断及外科治疗

熊 炬，宋 巍，陈 雄

(新疆维吾尔自治区人民医院肝胆外科，新疆 乌鲁木齐 830001)

ERCP+EST导致十二指肠损伤的诊断及外科治疗

熊 炬，宋 巍，陈 雄

(新疆维吾尔自治区人民医院肝胆外科，新疆 乌鲁木齐 830001)

目的探讨逆行胰胆管造影+十二指肠乳头括约肌切开术(ERCP+EST)导致十二指肠损伤的诊断及外科治疗方法。方法回顾性分析我院2005-2015年期间10例因行ERCP+EST术治疗胆总管下段结石而并发十二指肠段损伤患者的临床诊治资料。结果10年间共有1 508例患者因胆总管下段结石接受了ERCP+EST术，10例患者因ERCP+EST术导致十二指肠损伤，发生率约为0.66%。其中2例损伤发生在插管过程中，8例发生在十二指肠乳头括约肌切开时。6例术中发现损伤后立即转入开腹手术，2例为延迟诊断，在术后24 h转入开腹手术，行胆总管T管、胃造瘘、十二指肠造瘘、空肠造瘘及后腹膜引流。有3例附加了十二指肠憩室化手术。4例行后腹膜脓肿清除+引流的二次手术。另有2例术中行十二指肠破口钛夹闭合术，采取保守治疗后痊愈出院。结论ERCP+EST导致十二指肠损伤患者发病隐匿，病情凶险，预后差，重在预防，但早期诊断并及时正确的治疗能够减少或避免严重不良后果的发生。

逆行胰胆管造影；十二指肠乳头肌切开；十二指肠损伤；十二指肠憩室化

目前消化道疾病微创手术已成为治疗新热点，尤其以腹腔镜及内镜下治疗为代表，具有创伤小、疗效好、预后快等优势。内镜下逆行胰胆管造影及十二指肠乳头括约肌切开术(ERCP+EST)已成为目前公认治疗胆总管下端结石首选治疗方法，被认为是安全有效的治疗方法，但并发症发病率亦达4%～10%，死亡率为1.0%～1.5%，十二指肠穿孔发生率虽然仅有1%，但死亡率却高达16%～18%，及时有效地诊断及治疗具有重要的临床意义[1-2]。本文对我院2005-2015年10年间所行ERCP+EST导致十二指肠损伤患者的临床资料进行回顾性分析，以其总结诊断及治疗经验，改善预后。

1 资料与方法

1.1 一般资料 10年间共有1 508例患者因胆总管下段结石接受了ERCP+EST术，10例患者因ERCP+EST术导致十二指肠损伤，其中男性6例，女性4例，年龄38～65岁，平均年龄46.5岁。胆囊切除术后胆总管结石3例，原发性胆总管结石7例。术前常规胆道成像(MRCP)检查。所有患者在接受逆行胰胆管造影(ERCP)明确结石诊断后，行十二指肠乳头括约肌切开术(EST)取石。有3例患者伴有糖尿病。

1.2 病因及诊断 10例患者中有2例在十二指肠乳头插管过程中发生十二指肠穿孔，8例患者为乳头切开取石过程中损伤十二指肠。8例在术中诊断十二指肠损伤患者的诊断依据为：在操作过程中发现气腹、气胸、皮下气肿及皮下捻发感。2例患者术后诊断十二指肠损伤的依据为：出现持续发热，且有升高趋势，腹痛持续并向腰背部放射，超声及CT检查显示后腹膜积液、积气。

1.3 手术治疗 2例患者术中内镜直视下发现损伤十二指肠，直视下见十二指肠肠外组织，因其破口＜0.5 cm，立即行钛夹夹闭破口，观察10min后转入病房保守治疗。6例术中发现十二指肠穿孔后因破口较大，立即转入我科急诊行开腹手术治疗，2例患者术后24 h后出现发热，腹痛持续并向腰背部放射，超声及CT检查均显示后腹膜积液、积气，转外科手术治疗。手术术式行Kocher切口将十二指肠降部、胰头从后腹膜游离，见后腹膜积液、胆汁液，并发现十二指肠损伤破口处，使用4-0微乔线进行破口修补后行胆总管T管引流、胃造瘘、空肠造瘘、十二指肠造瘘及后腹膜引流。有3例患者附加了消化道改道手术即胃空肠毕Ⅱ式吻合(十二指肠憩室化)。二次手术患者有4例，均为第一次术后出现全身感染症状持续不缓解，局部引流欠佳，再次开腹清除后腹膜坏死组织，双套管对口引流。

2 结 果

ERCP+EST术中发现十二指穿孔的患者10例，2例由于破口较小行钛夹夹闭，术后严密观察生命体征、腹部体征，动态复查腹部CT，给予抗感染、使用生长抑素抑制消化道分泌，禁食补液治疗后分别于住院12～14 d后痊愈出院。8例开腹手术患者中4例患者经历一次手术后炎症消失，术后恢复良好痊愈出院，住院天数在18～20 d；另4例患者经历一次手术后，后腹膜炎症引流不充分，全身炎症明显，出现败血症，复查CT发现后腹膜积液增多，再次行后腹膜坏死组织清除、后腹膜双套管对口引流后炎症消退，痊愈出院。住院天数为30～103 d，其中有2例患者治疗时间较长，分别为96 d及103 d。远期随访至术后2年，未见有明显并发症。

3 讨论

ERCP相关的操作造成十二指肠损伤的原因主要有内镜操作和解剖两方面的因素。一是内镜操作因素。粗暴的内镜操作可造成十二指肠侧壁穿孔，不恰当的乳头插管和切开造成十二指肠乳头周围穿孔，导丝等器械操作引起胆总管远端穿孔，尤其以十二指肠乳头括约肌切开造成的损伤最常发生[3]。在我们观察的10例十二指肠损伤的病例中，有2例损伤是在插管时发生的，8例为十二指肠乳头括约肌切开造成，和其他的报道趋势相一致[4-5]。因此ERCP+EST对内镜医师的技术操作水平要求比较高。二是解剖因素。多数ERCP造成的十二指肠损伤在后壁，在解剖上称为胆肠胰结合部损伤。此区域解剖位置特殊，损伤往往发生于后腹膜，术中常不能及时发现，容易漏诊，一旦发生胆汁、胰液、十二指肠液从破口漏出，其中的胆汁可将胰液中胰酶原激活，同时继发肠道细菌感染，引起后腹膜广泛组织坏死感染，形成的脓肿可能沿着右侧结肠旁沟流向右侧髂窝。部分患者会发生脓毒血症，甚至多器官衰竭。因此如不能早期诊断并采取及时正确的治疗，会导致严重的临床后果[6-7]。在我们的病例中，8例在术中发现十二指肠损伤，6例转入开腹手术治疗，术中证实为十二指肠后壁损伤。2例患者术中发现损伤，因破口较小，予以钛夹闭合创面，另外2例患者术中未发现损伤，术后出现发热、腹痛、腹膜炎的症状伴有白细胞、血尿淀粉酶增高，B超、CT检查提示后腹膜积气，后腹膜、胰周及十二指肠周围积液，进一步的手术术中探查发现十二指肠侧后壁损伤。

对于术中发现ERCP+EST造成的十二指肠损伤，掌握手术时机和选择正确的手术方式是治疗成功的关键。现多数观点认为ERCP相关的十二指肠损伤多需要立即外科手术治疗[8-9]，但随着内镜操作水平的提高和改进，有人提出对于及时发现的、尚未发生腹膜炎及造影剂外溢的患者可考虑采用保守治疗[10-11]。我们的经验是对于较小的破口(＜0.5 cm)，可以在发现损伤后立即行钛夹夹闭，并在术后给予严密观察。对于破口＞0.5 cm，合并有腹膜炎、腹腔内积气积液的患者采取开腹手术治疗，行胆总管T管引流、破口修补、胃造瘘、空肠造瘘、十二指肠造瘘及后腹膜引流。对立即转入开腹手术修补的患者，由于发病时间短，术区相对清洁，可以附加毕Ⅱ式吻合十二指肠憩室化手术。术中未发现十二指肠损伤而延迟诊断的患者大多有严重的后腹膜感染导致的全身感染严重，病死率可高达50%～100%[12]。对此类患者应当遵循损伤控制原则，避免大手术，主要目的为充分清除及引流后腹膜感染病灶，胆胰分流、胃造瘘、空肠造瘘使瘘口缩小闭合。后腹膜炎症重、水肿明显的患者多不建议行毕Ⅱ式吻合十二指肠憩室化手术。

术后的支持治疗也很关键。早期进行空肠营养可减少肠道黏膜萎缩造成的肠道细菌移位感染，能够促进肠功能及早恢复。保持引流通畅，同时使用大量生理盐水冲洗引流部位，对口引流管行持续负压吸引(建议压力不能超过2 kPa，以免造成后腹膜出血)有利于创面愈合。使用药物敏感的抗生素，不推荐长期使用抗生素，避免多重感染。

本病如不能及早判断处理，病死率会非常高。早期诊断(ERCP后6 h内)有较好的预后，延迟诊断(穿孔到手术时间超过24 h)及保守治疗失败再转入手术的患者则预后差[13-14]。我们的病例中也观察到延迟诊断的患者，虽然最后痊愈出院，但病程中病情有反复，住院时间明显延长。在报道死亡的病例中，绝大多数是由于延误诊断造成[15-16]。

总之，ERCP+EST术致十二指肠损伤的认识需要全面。重视损伤的预防，掌握控制先于根治的原则。内镜医师需掌握具体的解剖结构及变异的情况，并进行充分的技术训练。早期诊断和及时的手术干预是治疗的关键。加强多学科协作，综合治疗，减少严重并发症的发生。

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R656.6+4

B

1003—6350（2015）21—3213—03

2015-03-12)

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.21.1168

熊 炬。E-mail：383086040@qq.com