一例十二指肠降部异位胰腺行胰十二指肠切除术的护理

郭彩霞

(上海中医药大学附属曙光医院外科，上海 200021)

一例十二指肠降部异位胰腺行胰十二指肠切除术的护理

郭彩霞

(上海中医药大学附属曙光医院外科，上海 200021)

十二指肠降部；乳头部；异位胰腺；手术；中医护理；护理

异位胰腺(Heterotopic pancreas，HP)又称迷路胰腺或胰腺残余，是正常胰腺解剖部位以外的孤立胰腺组织，与正常胰腺无血管、神经及解剖学关系，它是胚胎在发育过程中形成的，一种罕见的先天性畸形疾病[1]。异位胰腺多发生在胃、十二指肠和空肠、回肠及Meckel憩室等，其中十二指肠是异位胰腺的最好发部位。本病早期诊断极为困难，一旦确诊，一般予以手术切除[2]。2014年12月，我科收治1例十二指肠降部乳头近端异位胰腺患者行胰十二指肠切除术，针对患者心理以及引流管、肠内营养等方面的要求，加强优质专科护理，结合中医特色，有效降低了并发症的发生，使患者痊愈出院，现报道如下：

1 临床资料

1.1 一般资料 患者，男，27岁，因“反复呕吐伴消瘦1个月余”入院。既往3年前患者因“十二指肠球部溃疡，胃溃疡伴出血”入院治疗。1年前有“胃肠功能紊乱”史，并口服“黛力新”等抗精神抑郁药物治疗。此次入院时患者乏力，伴头晕耳鸣，腹胀，近一周呕吐2～3次/d，呕吐胃内容物，量少伴食物残渣，无呕血，呕吐后腹胀感缓解，大便欠调。查体：形体消瘦，中上腹微膨隆，肠鸣音活跃，可及气过水声。血清白蛋白33.9 g/L；血清总钙2.16 mmol/L；血葡萄糖3.86 mmol/L；血型鉴定：B型，Rh型D因子鉴定为阴性；中下部CT：盆腔积液；上腹部CT：十二指肠降段结构模糊；胃镜：反流性食管炎I级，十二指肠球降部交界处溃疡增殖灶，病灶占腔2/3周，质脆，易出血，十二指肠球部溃疡愈合期H2，浅表性胃炎。术前诊断：十二指肠肿块(肿瘤?)。

1.2 手术方法 患者于2014年12月19日在全麻下行胰十二指肠切除术，术中见十二指肠降部乳头近端，约4 cm×3 cm×3 cm的肿瘤占位，溃疡型，质软，未侵入浆膜层。术中冰冻病理提示异位胰腺。切除十二指肠、部分胰腺、部分空肠，胰管内插入减压细硅胶管，固定后将部分胰液引出体外，将空肠远端分别与胰腺及肝总管作吻合，将空肠与胃后壁吻合，空肠空肠行侧侧吻合防术后逆行感染，冲洗腹腔后，胰肠吻合处后方放置三套管一根，胆肠吻合口上方放置负压引流管一根，分别从伤口右侧及左侧引出。术中预置空肠造瘘管。术中输血4 U。术后诊断：十二指肠降部占位(异位胰腺)。

1.3 结果 术后患者恢复良好，未发生胰瘘、胆瘘、腹腔感染、胃排空延迟等并发症，术后21 d痊愈出院。

2 围手术期护理

2.1 术前护理 (1)心理护理：患者年纪较轻，辗转多家医院，久治不愈；常年在外打工，经济条件差，对本次发病及疾病的预后感到绝望，心情出现焦虑和抑郁感。因此，首先评估患者的心理状态，根据心理需求提供适当的心理咨询、安慰、鼓励。术前向患者讲解手术的过程、安全性及必要性；请接受过同样手术的患者现身说法，增强患者战胜疾病的信心，消除焦虑情绪；指导患者通过听音乐、看报纸分散对疾病的注意；必要时让患者家属陪伴患者，给予其鼓励和支持。(2)术前准备：了解患者的病史，做好术前各项常规检查；术前输血、备血，患者属于RH型D因子，鉴定为阴性稀有血型，术前做好充分的备血尤其重要；术前患者需禁食、胃肠减压，予静脉补液营养支持治疗，术前30min预防性静脉输注抗生素一次；术前1 d 14：00、17：00、20：00分别鼻饲庆大霉素2支+甲硝唑2粒各一次，术前晚予甘油灌肠剂110ml灌肠；术晨予手术部位备皮。

2.2 术后一般护理 术后患者全麻未醒时给予去枕平卧位，头偏向一侧，防止分泌物、呕吐物误吸入气道；麻醉清醒后予以半卧位，以利减轻腹部伤口张力，利于引流。由于患者属于特殊血型，密切观察出血情况尤其重要，术后24 h予心电监护，氧气3 L/min吸入，密切监测患者体温、脉搏、呼吸、血压的变化并记录。保持病室安静，空气清新，温、湿度适宜，避免过多人员探视，避免交叉感染。

2.3 引流管护理 术中患者留置胃肠减压管、胰管引流管、胰肠吻合处后方三套管、空肠造瘘管、胆肠吻合口上方负压引流管等，各导管均固定在安全有效的状态下，避免扭曲、受压、牵拉导管，并密切观察各引流液的颜色、性质量。

2.3.1 胃肠减压管 胃肠减压管引流不仅反映胃液引流情况，还可反映胃肠吻合口的情况。保持胃腔内无胃液积聚，对吻合口有保护和促进愈合的作用。胃肠减压管留置期间向患者及家属讲解留置的意义及注意事项，嘱患者避免过度转动头部，以减轻胃管对咽喉部的刺激，减轻不适。妥善固定胃管并加强巡视，密切观察胃管留置深度及通畅情况。患者胃肠减压管留置期间未有明显血性液体引出，术后第4天，患者肠鸣音正常，出现肛门排气，予以夹管。术后第5天，患者无腹胀、腹痛、呕吐现象，予拔出胃管。

2.3.2 胰肠吻合口后方三套管 三套管引流具有引流量大、引流彻底、不易堵塞等特点[3]。患者三套管接低压负吸装置，压力＜4 kPa。每日更换无菌引流瓶，密切观察引流液的色、质、量，术后患者引流液减至不足30ml/d，细菌培养为阴性，连续监测3 d淀粉酶＜100 U/ml，于术后第7天拔除三套管。

2.3.3 胰管引流管 胰管引流管较细，外径仅为8 Fr。不仅要妥善固定，还要密切观察导管连接情况及引流液的量不宜超过200ml，以免引流液过重牵拉导管而使导管移位、滑脱。胰管引流管接无菌引流袋，每日晨按无菌技术更换1次，以防逆行感染。由于患者的胰管引流管为防止胰肠吻合口狭窄而放置的减压引流管，引流液呈无色透明液体，未进食时量少，进食后每日引流量为100～230ml。术后14 d予以拔除引流管。

2.3.4 空肠造瘘管 肠鸣音正常，出现肛门排气后，开放造瘘管予以肠内营养。肠内营养前后均予温生理盐水脉冲式冲洗，防止造瘘管堵塞。

2.4 疼痛护理 患者由于手术创伤较大，术后3 d RNS疼痛评分达4～7分，为中、重度疼痛。给予患者镇痛泵微量持续止痛，疼痛剧烈时遵医嘱予杜冷丁肌注止痛；指导患者正确认识麻醉止痛药物及术后止痛的必要性，减少患者对使用止痛药物会成瘾、中毒及造成不良反应等等的误区；协助患者取舒适半卧位，膝下垫软枕，指导正确地深呼吸及咳嗽的方法；鼓励患者收听自己喜欢的音乐以分散对疼痛的注意力，减轻焦虑和抑郁，缓解疼痛。患者手术3 d后RNS评分均＜4分，予停止使用止痛药。

2.5 饮食护理 合理的饮食护理可以明显降低患者术后不良反应的发生，促进患者康复。

2.5.1 早期肠内营养 患者于术后第4天恢复肠鸣音后即开始进行肠内营养，开发空肠造瘘管，用输液泵均匀输入能全力+5%葡萄糖氯化钠，速度以50ml/h逐渐加快至150ml/h，输入量从500ml/d增至2 000ml/d。患者术后第5天，出现轻度腹泻，予以加热泵将营养液温度控制在37℃～40℃，腹泻症状缓解。

2.5.2 后期营养支持 术后第10天开始，逐渐过渡至经口进食。因存在胃肠吻合口、胰肠吻合口及胆肠吻合口，开始时先进食流质。饮适量温开水后，无不适再进食米汤、果汁、鱼汤、鸡汤等流食。少食多餐，无不适2 d后改为半流质饮食为主，嘱患者细嚼慢咽，勿进食质硬大块的食物。食物以营养丰富的高蛋白质、高热量食物为主，如肉、乳、蛋类，忌油腻、辛辣，少食多餐，以免出现腹胀、消化不良，影响吻合口的愈合。

2.6 中医护理 腹部手术后患者肠道功能受到抑制，且留置导管较多，早期不能下床活动，容易导致肠梗阻、肠黏连等并发症的发生。中药芒硝的有效成分是硫酸钠，味咸，性苦寒，具清热消肿、软坚泻下之功[4]。我们自制了背心式“贴心芒硝外敷袋”使芒硝持续外敷于腹部，借助体温热之药力，通过皮肤作用于机体，行气活血，减轻了患者伤口的疼痛，促进了切口愈合，起到了恢复胃肠功能、消除腹胀的作用。

3 小 结

异位胰腺的患者非常少见，通过此病例的护理，我们总结出只有护理人员加强对疾病本身的了解，做好与患者的沟通及心理护理，采取有效的治疗和护理措施，减轻患者的痛苦，才是患者康复的保障。

[1]Avantunde AA,Pinder E,Health DI.Symptomatic pylrlc pancreatic heterotopia：report of three cases and review of the literature[J]. Med Sci Monit,2006,12(6)：49-52.

[2]叶 欣,赵洪川.异位胰腺的临床进展[J].中日友好医院学报, 2009,23(3)：180-182.

[3]郁 新,王 芳,袁菲菲.腹腔三套管在胰十二指肠切除术中的应用及护理[J].实用临床医药杂志,2013,17(8)：1-3.

[4]覃梅梅,盘雪莹.中药芒硝外敷对腹部手术后患者胃肠功能恢复的影响[J].护理学报,2009,16(8A)：53-54.

R656.6+4

D

1003—6350（2015）21—3272—02

2015-04-24)

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.21.1189

郭彩霞。E-mail：gcx_1002@126.com