一例下腔静脉平滑肌肉瘤围手术期护理体会

吕娇 李海燕 钱火红

（第二军医大学附属长海医院，上海200433）

下腔静脉平滑肌肉瘤（Leiomyosarcoma of the inferior vena cava）是一种极其罕见的起源于下腔静脉平滑肌细胞的恶性肿瘤［1］，但也是下腔静脉平滑肌最常见的原发性肿瘤［2］，占软组织恶性肿瘤的0.5%［3］。自1871年Pert首次报道到1996年，世界范围内仅报道218例［4］，截至2009年，世界文献报道约300例［5］。我院血管外科2013年7月收治1例下腔静脉平滑肌肉瘤患者，经过积极、有效的治疗和护理，患者得以成功救治。现报告如下。

1 病例介绍

患者，女，42岁，身高160cm，体质量46kg，因后背部酸痛一月余，体质量下降6kg就诊，上腹部CT增强提示：右侧肾上腺区肿瘤，下腔静脉MRA提示：下腔静脉左旁占位，考虑原发性血管内皮肉瘤。门诊拟“下腔静脉平滑肌肉瘤”收入院。经过积极的术前准备，择期在全麻下行下腔静脉肿瘤切除术加下腔静脉人工血管置换术加右肾切除术，手术全程约4h，术中出血约4 500mL，输红细胞3 200mL，血浆2 000mL，冷沉淀10U，输血过程顺利。快速病理诊断：（下腔静脉）平滑肌肉瘤。术中放置腹膜后引流管1根，胃管1根，术后转入重症监护病房，1d后转入普通病房，伤口甲级愈合，无并发症，术后11d痊愈出院。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理 由于患者对于血管的恶性肿瘤知之甚少，我们与其充分沟通，耐心讲解疾病的相关知识，但是下腔静脉平滑肌肉瘤是一种极其罕见的恶性肿瘤，患者心理压力极大，抑郁寡欢。护士每次巡视病房时，都积极与患者沟通交流，认真倾听患者主诉，了解其心理状态，并向其介绍先进的技术水平和仪器设备，使其减轻负性情绪。此外，指导患者家属协助做好患者的思想工作，关心、支持、帮助、鼓励患者，给患者温暖和勇气，使患者以良好的心态配合手术。

2.1.2 营养支持 患者手术创伤大、时间长，再加上患者身高160cm，体质量仅46kg，白蛋白33g／L，因此营养补充很重要。针对患者病情，护士鼓励患者多食：（1）高碳水化合物饮食：如各种面点、谷物，芋头、马铃薯、红薯等根茎类蔬菜，因为高碳水化合物饮食可供给足够的热能，减少蛋白质消耗，防止低血糖，此外，还可弥补术后因禁食所造成的热能不足。（2）高蛋白饮食：如奶、鱼虾类、蛋类、豆类等，因为此类食物可以纠正因肿瘤生长引起的蛋白质过度消耗，促进术后伤口愈合。（3）高维生素饮食：如各种蔬菜、水果等，维生素可促进组织再生，加速术后伤口愈合。此外，还提倡患者少食多餐。同时给予静脉补液（如氨基酸、门冬氨酸钾、维生素K1、维生素C、维生素B6等）。入院后患者体质量无明显变化，白蛋白升至39g／L。

2.1.3 术前指导 术前指导包括各项检查指导、个人卫生准备、深呼吸和有效咳嗽方法练习、床上大小便、翻身、抬臀运动、四肢伸展运动练习等。肠道准备尤为重要，是减少术后胃肠道并发症、预防术后感染的关键。同时，胃肠排空、避免胀气有利于手术操作，减少术中污染，护士要充分向患者讲述肠道准备的方法（术前晚8∶00禁食，口服50%硫酸镁60mL加5%葡萄糖氯化钠注射液1 500mL直至大便成清水样，术前晚10∶00禁水）及意义，取得患者的配合。遵医嘱做好交叉配血试验。

2.2 术后护理

2.2.1 出血的观察 行下腔静脉人工血管重建术后应加强出血的观察，术后遵医嘱予以适当补充液体，予聚明胶肽1 000mL扩容。护士要密切观察术后有无活动性出血现象，主要包括下腔静脉与人工血管吻合口处出血、腹腔创面出血、血小板减少所致出血。应加强对患者血压、脉搏、指脉氧、末梢皮温、面色、血常规及伤口引流管内引流液的观察。一旦出现不明原因的脉搏增快、血压下降等表现，应立即报告医生。此例患者术后生命体征平稳，术后2h血红蛋白109g／L，血小板计数119×109／L，红细胞计数3.82×1012／L，术后第1天血红蛋白124g／L，血小板129×109／L，红细胞计数4.37×1012／L，以后均波动在正常范围内，术后12h伤口引流管内见陈旧性血性引流液约500mL，术后1d引流液逐渐减少，于第8天拔出引流管。

2.2.2 肾功能的监护 手术应激、大量失血、右肾切除，都有可能导致患者肾功能下降。因此，术后护理人员应加强对患者每小时尿量、尿液颜色的观察，并记录24h出入量，抽血查尿素和肌酐的变化。该患者术后12h，总入量1 027mL，总出量1 193mL，其中尿量约610mL，血尿素10.6mmol／L，血肌酐186μmol／L，因右肾切除，左肾静脉回流缓慢，故血肌酐较术前升高，遵医嘱予以0.9%氯化钠注射液44mL加呋塞米注射液60mg，以2mL／h微泵推注，以加速肌酐的排出，同时补充各种电解质，维持水电解质平衡。术后第2天，患者各项指标仍提示肾功能不全，遵医嘱予0.9%氯化钠注射液44mL加呋塞米注射液60mg调制4mL／h微泵推注，患者血尿素、血肌酐明显下降，全天尿量维持在2 300～3 300mL，肾功能逐渐恢复。

2.2.3 营养评估与胃肠功能的恢复 术后为预防因禁食、手术应激、失血过多所导致的胃肠功能紊乱，遵医嘱予奥美拉唑保护胃肠黏膜。术后第1天患者血钾3.4mmol／L，白蛋白30g／L，遵医嘱予门冬氨酸钾注射液静脉补钾，20%人血白蛋白100mL静滴，营养大袋4 230mL静滴，1次／d，术后第2天患者血钾恢复正常，白蛋白33g／L，嘱患者做抬臀运动（6次／d，5min／次），并协助其取半卧位，术后第4天患者排气，脐周听诊肠鸣音正常，胃肠蠕动恢复，主诉腹胀、恶心，血钾2.9mmol／L，与长期禁食、大量应用排钾利尿剂有关，遵医嘱予以10%氯化钾注射液40mL，以4mL／h微泵推注，同时嘱其少量饮水，无腹痛等不适；次日进食少量流质，患者血钾3.1mmol／L，白蛋白36g／L，遵医嘱拔除胃管，门冬氨酸钾注射液静脉补钾，枸橼酸钾口服液30mL口服，3次／d，停全肠外营养，指导其床边扶坐；术后第6天改普食，给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的食物，后患者血钾、白蛋白逐渐上升，血钾维持在3.6～4.0mmol／L、白蛋白维持在36～38g／L，患者出院时体质量47kg，未发生营养不良。

2.2.4 呼吸支持 患者术后转入重症监护室，给予同步间歇指令通气模式的呼吸机辅助呼吸，潮气量450mL，呼气末正压0.490kPa（5cmH2O），吸入氧浓度40%，及时吸痰，维持呼吸道通畅，保证指脉氧在95%以上波动，动脉血气分析检查示：pH、P（CO2）、P（O2）、BE等重要指标均正常。该患者呼吸机辅助呼吸11h后生命体征平稳，停用呼吸机并拔除气管插管，给予双侧鼻导管持续低流量吸氧，并观察患者呼吸的频率、节律、深浅度及有无缺氧表现。患者拔管后呛咳反射恢复良好，能够有效咳嗽咳痰，血流动力学无明显波动。术后第1天转回普通病房床边监护。

2.2.5 预防感染 该手术为开放性手术，切口大，手术时间长，术中又植入人工血管，很容易导致切口、腹腔脏器以及移植物的感染。因此，术后应积极预防感染的发生。护理人员术后第2天应给予患者半卧位，保持引流管通畅，注意观察引流液的颜色、量、性质，及时发现腹腔内感染征象；指导患者有效咳嗽，防止肺部感染的发生；口腔、会阴护理，3次／d，预防口腔和泌尿系感染。此外，体温是患者发生感染的敏感指标之一，该患者术后最高体温37.8℃，遵医嘱常规予以头孢呋辛钠预防感染，术后2d体温恢复正常，考虑为外科手术热。

2.2.6 镇静止痛 手术切口疼痛是患者术后最大的不适主诉，手术当天遵医嘱予以丙泊酚注射液、镇痛泵、枸橼酸芬太尼注射液微泵推注持续镇痛。术后第2天患者仍主诉伤口疼痛，长海痛尺［6］评分为5分，加速按压镇痛泵，30min后复评，疼痛评分为2分。护理人员应当加强对患者的用药指导，告知其使用麻醉药的副作用，使患者能够正确面对疼痛，通过看书、聊天等转移注意力的方式减轻疼痛。

2.2.7 下肢静脉血栓的预防 下肢静脉血栓是血管移植术后、长期卧床的严重并发症，护理上要严密观察下肢血运情况，如下肢皮肤颜色、皮温、肿胀程度等，发现情况及时报告医生。遵医嘱正确使用抗凝药物，用药期间观察患者有无消化道、皮肤及黏膜出血等药物副作用的发生，该患者术后遵医嘱予以阿司匹林抗凝治疗，未发生药物副作用。功能锻炼在预防下肢静脉血栓中非常关键，术后护士应适当为患者按摩下肢，促进回流，全麻清醒后指导患者做踝关节的背伸和跖屈活动，术后24h生命体征平稳，鼓励患者床上抬臀及自主翻身，术后3d鼓励患者早期下床活动。该患者未发生下肢静脉血栓。

2.2.8 出院指导 告知患者下腔静脉平滑肌肉瘤对放、化疗不敏感，无需进行放、化疗，术后第1年每半年需要做一次CT，以后每年做一次，如发现腰背部不适、腹痛、腹胀等，应立刻复查，以防肿瘤复发。此外，嘱患者多食富含高碳水化合物、高蛋白、高维生素的食物，以便于术后体能的恢复。

3 小结

目前，肿瘤的完全切除是下腔静脉平滑肌肉瘤患者唯一可能延长生命的途径［7］。但肿瘤位置深，与周围血管关系密切，所以手术风险大、难度高，术后护理复杂。因此，做好围术期护理在手术治疗过程中起着关键性的作用，只有不断提高围术期的护理质量，才能促进病人早日康复。

［1］ Federico Lovisetto，Carmen Corradini，Fabio De Cesare，et al.Leiomyosarcoma of the inferior vena cava incidentally detected［J］.Annals of Vascular Surgery，2013，27：1－5.

［2］ Iuminati G，Calio FG，D Urso A，et al.Prosthetic replacement of the infrahepatic inferior vena cava for leiomyosarcoma［J］.Arch Surg，2006，141：919－924.

［3］ Gary N，Mann MD，FACS，et al.Primary leiomyosarcoma of the inferior vena cava：A 2－institution analysis of outcomes［J］.Surgery，2012，151：261－267.

［4］ Mingoli A，Cavallaro A，Sapienza P，et al.International registry of inferior vena cava leiomyosarcoma：Analysis of a world series on 218patients［J］.Anticancer Res，1996，16：3201－3205.

［5］ Stauffer JA，Fakhre GP，Dougherty MK，et al.Pancreatic and multiorgan resection with inferior vena cava reconstruction for retroperitoneal leiomyosarcoma［J］.World J Surg Oncol，2009（7）：3.

［6］ 李敏，覃鸿雁.“长海痛尺”在胸部手术后疼痛管理中的应用［J］.微创医学，2009（2）：191－192.

［7］ Rascanu C，Duran M，Grabitz K，et al.Successful surgical management of a recurrent leiomyosarcoma of the inferior vena cava［J］.Vasa，2011，40：69－72.