老年重症支气管哮喘患者急性发作期的护理

杨建伟 陈敏 马萍 黄玉如 朱聪

(温州医科大学附属第二医院育英儿童医院，浙江 温州 325027)



·经验教训·

老年重症支气管哮喘患者急性发作期的护理

杨建伟 陈敏 马萍 黄玉如 朱聪

(温州医科大学附属第二医院育英儿童医院，浙江 温州 325027)

目的 探讨老年重症哮喘患者急性发作的综合护理，以提高此类患者的抢救成功率。方法 对2011-2013年住院的18例老年重症哮喘急性发作患者的资料进行回顾性分析。结果 经采取早期危险度评估，选用正确给氧方式，积极缓解支气管痉挛，严密观察临床症状，选择合适的吸入工具，加强液体管理、能量支持等综合护理措施后，17例患者病情得到控制出院，1例自动出院。结论 快速有效的急救综合护理措施有助于老年重症哮喘患者的康复。

重症哮喘； 急性发作； 急症护理

Severe asthma; Acute attack; Emergency nursing

WHO把重症哮喘定义[1]为：未控制的哮喘，有频繁严重急性加重(或死亡)和(或)药物不良气管反应和(或)慢性并发症的危险。由于老年患者呼吸系统的退行性病变，肺功能减损，一旦发病，容易导致重型哮喘甚至猝死。笔者通过对我院收治的18例老年重症哮喘急性发作患者资料进行回顾性分析，旨在探讨对老年重症支气管哮喘患者的急救和护理。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2011年1月-2013年12月，我院共收治老年重症哮喘患者18例，诊断均符合《2008年支气管哮喘防治指南》诊断标准[2]。其中，男7例，女11例；平均年龄(63.59±3.43)岁；18例中合并肺气肿7例，呼吸道感染7例，呼吸衰竭5例，支气管扩张3例，糖尿病2例，心衰1例。临床表现：18例患者均有呼气性呼吸困难、喘息、胸闷，发绀，部分患者呈张口呼吸、被迫体位，3例极度烦躁，同时伴有咳嗽咳痰。

1.2 方法

1.2.1 判断疾病的危险程度 入院后，根据哮喘急性发作病情严重程度分级的八个指标(气促、体位、说话方式、精神状态、出汗、呼吸频率、三凹征、哮鸣音)[2]立即进行危险程度的评估判断，协助医生确定诊疗方案。危重度每0.5 h评估一次，重度1 h评估一次。并根据病情的发展状况，随时调整、评估。

1.2.2 给氧 根据血气分析结果，选择适合的氧流量，除PO2<8.00 kPa、PCO2>6.60 kPa时予低流量吸氧外，其余均予高流量给氧，使SaO2在最短时间内升至90%以上。本组中13例高流量给氧的患者均采用面罩方式吸氧(3～5 L/min)，面罩吸氧由于不易被鼻腔分泌物堵塞，减少了高流量对鼻黏膜的刺激，与鼻导管法相比，更适合老年哮喘患者使用。11例在面罩吸氧4～24 h后SaO2出现上升，并波动于90%～98%；1例SaO2无变化；1例SaO2下降波动于71%～85%，予转ICU 治疗。

1.2.3 解痉平喘抗炎治疗 所有患者均采用普米克令舒4 mL联合可必特2 mL雾化吸入，甲基强的松龙40～80 mg加入NS 100 mL中静脉滴注,隔8 h 一次，连用3～5 d，最多7 d。在此基础上，8例加用氨茶碱，7例加用抗生素。由于氨茶碱个体差异较大[3]，且老年人对茶碱的代谢慢，控制以0.6～0.8 mg/kg·h 的速度24 h维持，注射微泵注入，日注射量<0.6 g，并进行常规茶碱浓度的监测。

1.2.4 机械通气 2例症状无明显缓解患者在原治疗基础上予经口气管插管，在自主呼吸或同步间歇指令通气(SMV)基础上，联合压力支持通气(PSV)、呼气末正压(PEEP)的混合模式。选用小潮气量(6～8 mL/kg)允许性高碳酸血症的通气策略，吸入氧浓度(FiO2)为50%，呼气末正压(PEEP)0.49～1.47 kPa(5～15 cmH2O),通气频率16～20次/min,吸呼比(I∶E)1∶2～3。

1.3 结果 患者经积极处理后，16例呼吸困难、发绀、喘息等症状缓解，SaO2上升。2例无明显缓解，予转ICU气管插管辅助通气。1例3 d后脱机，1例插管7 d病情无好转，家属要求自动出院。

2 护理

2.1 并发症观察 哮喘的并发症是哮喘死亡的主要原因[4]，猝死是最严重的并发症。若患者出现如呼吸困难加重，发绀，颈静脉怒张，血压下降，神志淡漠，意识改变，扑翼样震颤，听诊单侧或双侧呼吸音消失等应立即通知医生，严密观察患者症状，并做好急救准备。18例中有1例患者在入院后第3天出现突然的胸痛，听诊左侧呼吸音减弱，床边急诊胸片提示气胸，给予紧急减压排气处理后症状迅速缓解。

2.2 液体管理 在严密监测心率、尿量、血氧饱和度、肺部啰音、出汗量、呼吸困难等临床指标下，积极行补液治疗。初期4 h因重度呼吸困难以静脉补液为主，待呼吸困难缓解，增加口服补液。无明显心功能不全者前2 h以80～100滴/min的速度补入，其余液体以200～400 mL/h 均匀输入。本组10例依上述速度补液后排出大量痰液，喉头阻塞感症状缓解，其中1例输液后呼吸困难改善，出汗减少，但主诉心悸，予减慢输液速度，并预防性静推速尿20 mg，未诱发急性左心衰或肺水肿。

2.3 选择适合的吸入工具 吸入给药是哮喘治疗的重要手段，每次吸入时，均在护士指导下进行雾化吸入。选择以氧气为动力的射流式雾化吸入器，与空气压缩泵雾化相比，以氧气为驱动的雾化器产生的雾粒直径为2～4 μm，能使药物迅速弥散沉降于下呼吸道，更易进入肺泡和毛细支气管，使PO2升高而PCO2不变[5]。同时对患者的呼吸要求较低，用潮气量呼吸配合即可，适合因病情严重气促无法做深呼吸的急性哮喘患者。调节氧流量为4～5 L/min,尽量不超过6 L/min，以免雾气过大影响CO2排出。雾化液少于8 mL，原液吸入，不用生理盐水稀释。对呼吸困难不能采用含嘴的患者给予面罩雾化吸入，但吸入后必须清水洗脸。

2.4 营养支持 饮食是诱发哮喘的变应原之一。入院时，仔细询问既往发作史，严格评估，筛查致敏食物。由于碳水化合物供能会提高呼吸商，使呼吸系统负荷加重[6]，因此，饮食以优质蛋白为主要来源，同时减少碳水化合物的摄入。危重症患者在严重应激状态下易发生代谢紊乱[7]，在评估营养状况的基础上，给予肠内联合肠外营养剂支持，8.5%乐凡命250 mL加20%脂肪乳250 mL静滴，每天一次，提高呼吸肌力及营养状态，预防降低感染。

2.5 皮肤护理 哮喘患者因急性发作常取被迫体位，若完全采用Braden评分总值不能有效评判出皮肤的危险程度。本组18例患者Braden评分总值均在16～19分，但“活动能力”单项得分≤2分的就有10例，提示即便总分未达危险值也属高危对象。对9例尾骶部皮肤菲薄的患者采用康惠尔敷贴保护，隔4 d更换一次；对12例被迫体位不能翻身的患者使用R型垫进行轮空垫高减压。经上述处理，除1例转ICU的患者因被迫体位发生1 cm×2 cm 的Ⅱ°压疮外，其余均未发生压疮。

3 小结

近年来，国内外支气管哮喘防治指南均强调：当前哮喘控制和未来风险之间存在关联[2，8]。哮喘急性发作时程度不一，可在数小时甚至数分钟内病情加重危及生命。用哮喘急性发作严重程度分级的八个指标对病情做出正确的评估判断，是抢救成功的关键，也是降低未来发作风险的重要手段。老年哮喘治疗中氧疗的作用远大于同级非老年哮喘组[9]，哮喘急性发作时因大汗、张口呼吸，导致大量水分丢失，使痰液粘稠堵塞气道，加快补液速度能明显改善通气功能，缓解病情[10]。但要注意的是，输液过程中要严密监测呼吸、心率、尿量等临床指标。

综上所述，老年重症哮喘患者急性发作期采取早期危险程度的评估，选择正确给氧方式，积极缓解支气管痉挛，选用合适的吸入工具，加强液体管理、营养支持等综合护理措施是抢救成功的关键，为患者的有效治疗和后期康复提供了重要保障。

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[2] 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.支气管哮喘防治指南(支气管哮喘的定义、诊断、治疗和管理方案)[J].中华结核和呼吸杂志，2008，31(3)：177-185.

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[4] 程昊.支气管哮喘急性发作期并发症临床分析120例[J].中国社区医师，2012，14(322)：23.

[5] 朱聪，赵忠艳.射流式雾化吸入对COPD Ⅱ型呼吸衰竭治疗效果和安全性分析[J].温州医学院学报，2009,39(3)：298-299.

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[7] 王中平，王健，王帅，等.危重症患者的营养支持评定临床误诊误治[J].2014，27(1)：112-114.[8] Bateman ED，Reddel HK，Eriksson G，et al.Overall asthma control：the relationship between current control and future risk[J].J Allergy Clin Immunol，2010，125(3)：600-608.[9] 李有香.老年哮喘研究的新进展[J].中国老年学杂志，2011,31(13):2592-2594.

[10] 黄芳芳，吴金花，吴锦明，等.抢救重症哮喘的补液治疗与管理[J].临床肺科杂志，2006,11(5)：650-651.

杨建伟(1983-)，女，本科， 护师，从事临床护理工作

R473.56

B

1002-6975(2015)22-2096-02

2015-03-01)