公立医院绩效分配激励机制改革研究

广西医科大学第四附属医院 范慧明 李兵

面对医疗市场日益激烈的竞争，公立医院管理者必须优化医院内部管理机制，其中设计和完善一套符合医院发展战略的薪酬制度，优化医院绩效分配激励机制，科学、务实、公正地进行绩效分配，是提高员工积极性和医院运作效率的重要内容。

日前，卫生计生委、财政部等五部委联合发布《关于推进县级公立医院综合改革的意见》，明确要求建立适应行业特点的薪酬制度，根据绩效考核结果，做到多劳多得、优绩优酬、同工同酬，重点向临床一线、关键岗位、业务骨干和做出突出贡献的人员倾斜，合理拉开收入差距。为了提高工作效率，改善医疗服务质量，保证患者安全，提高管理水平，降低运营成本，笔者所在医院借鉴国内外先进的医院管理经验，将绩效考核作为医院绩效分配的依据，“以绩效定薪酬，以薪酬促绩效增长”,在完善医院绩效管理信息系统的基础上，重新调整了医院的绩效管理框架，建立了以医院预算为导向，以全成本核算为基础，以服务为核心，以医疗质量安全为重点，以绩效评价为手段的院科两级分配综合目标绩效管理体系。

我院进行绩效改革之前主要实施收入结余核算为基础、以控制成本、追求病人满意度为目标的综合绩效考核体系，但在实施过程中，由于缺乏战略发展长远规划，使得业务收入与工作量的发展有些不平衡，部分岗位的工作附加价值被忽略，未能体现各部门人力资源使用状况，导致员工缺乏公平感，难以有效激发员工积极性；绩效考核时，评级指标多以收入为基数，容易误导员工过度注重经济指标，忽视业务技术水平和医疗服务质量的提高，不利于医院医、教、研的协调发展。缺乏科学性的绩效管理体系，难以形成医院持久的竞争优势，阻碍了医院的可持续发展，因此，我院开展了全面绩效改革工作。

一、明确绩效考核和分配的基本原则

(一)坚持效率优先，兼顾公平原则

绩效考核和分配政策要发挥激励作用，鼓励多劳多得、优绩优酬，绩效分配时对核心岗位、业务骨干、优秀员工进行倾斜，合理拉开薪酬差距，充分调动医务人员积极性。同时，注重分配过程的公平性，合理控制收入差距，扶持那些非创收但劳动强度大的科室，提高员工绩效评价的公平感知，营造良好工作氛围。

(二)以医院预算为导向，以服务为核心，建立综合目标绩效考核体系

通过医院预算将绩效分配与医院建设发展有效连接，以预算作为绩效考评参照物，追踪和分析医院预算执行差异原因作为奖罚依据，同时合理控制绩效奖金总量，协调分配与积累的关系。进行绩效体系改革，需要将绩效管理与医院发展战略相匹配，我院坚持“以救死扶伤为神圣天职；以人为本，追求满意度与忠诚度；进一步增强综合实力，打造专科特色品牌，注重品质与服务，不断提高效率，降低成本，服务社群”的办院宗旨，要求医院进行绩效考核时重视病人满意度、医疗服务质量、科研和学科建设、成本控制等关键评价指标，根据绩效考核结果进行绩效分配。以服务量为依据进行绩效核算，汇总门诊人次，急诊人次，平均住院日、病床使用效率、手术人次、教研时数等岗位服务量，选择适当的权重予以换算作为核算基本单位，改变以创收为目标的考核标准，杜绝医疗卫生人员将个人收入与药品和医学检查收入挂钩，不允许医生开单提成，降低医疗费用，既符合“九不准”政策规定，又能有效地调动医务人员的工作积极性，提高工作效率。

(三)实行院科两级考核

医院奖励性绩效实行院科二级核算制度，经济管理办公室根据各科室成本核算结果和收入情况、服务量等指标对医院总绩效进行分摊，各科室从经济管理办公室获得本科室的绩效奖金总额后，按照绩效考核结果以及岗位价值进行二次分配，较合理地体现了医务人员的服务价值，将医务人员的工作负担转变成了医务人员的工作激励，可以有效地消除医务人员的职业倦怠情绪。另外，实行院科两级分配，有利于增强科室的自主性，有助于医务人员增强成本控制意识，降低成本，减轻患者负担，提高综合效益。

二、优化岗位设置，科学评估岗位价值

坚持“按需设岗，按岗聘用”的基本原则，我院开展“定岗定编”和“岗位分析与岗位评价”工作，梳理医院组织机构体系和岗位设置情况，将医院划分为医药护技一线部门和行政后勤二线部门，对医药护技一线部门再分为医师、护师、医技三大类，根据病床数、门诊量、科教研、仪器设备的数量等确定岗位。对行政后勤二线部门依据职能和业务流程进行重组和优化，整合机构，建立科学合理的临床医技科室和管理组织架构。同时在各科室内部展开岗位情况分析，编制岗位说明书，明确各岗位责任，加强考勤；综合考虑业务流程、各岗位的工作量、岗位性质等因素进行工作岗位优化调整，例如，对一些就诊量大和工作事务较多科室设立副护士长职务，提高科室工作效率；对一些人员管理较松散的科室，重点监督整改，减少冗员，维护内部公平，降低人力成本。

在岗位调查时，对岗位价值进行重新评估，重视医药护技一线部门的贡献，提高财务科、人力资源部等职能科室的地位，对后勤行政部门的付出给予肯定，适当调整一线部门与二线部门之间的绩效分配关系。

三、建立预算导向绩效薪资体系，开展绩效追踪，适时调整绩效目标

科学、严格的预算管理是现代医院健康持续发展的保障，通过编制预算，将医院的经营发展任务用财务数据的形式反映出来，便于医院管理者分析医疗需求和预测医疗市场的变化，科学合理制定医院经营方案和资源分配方案，进而控制绩效分配总量，协调好积累与分配的关系；通过预算执行效果的反馈，有助于医院管理者及时了解医院经营状况，比较和分析目标执行过程中的差异，从各科室的服务量、医疗效率、医疗服务质量、病人满意程度等方面找原因，以此作为各科室完成经营目标的考评依据，也作为绩效分配的参考。建立预算导向绩效薪资体系，首先需要细化预算单位，按照科室进行对预算单位进行分类，并参照经济科目将预算单位细化到各个科室、具体岗位和人员，细化至每个医疗项目，再进行各项收入、各种支出的预算。其次，在支出年度预算编制时，依据医院发展规模和人员状况，编制人力资源支出预算方案，确定各个科室的绩效目标，要求合理控制人力成本，目前，我们医院将人力成本占比控制在30%左右。再次，细化绩效目标，将年度预算管理目标平均分配到各个月，开展绩效追踪。各科室将每月预算执行情况汇总上报，财务部门跟踪预算执行效果，通过汇总和比较各科室业务收入、成本管理、收支结构等财务数据和门诊人次、住院人次和平均住院日等非财务数据，综合市场需求、医药改革政策和物价波动等宏观因素，对预算执行效果进行比较和财务分析。医务部和医院投诉管理办公室根据各科室的满意度调查、投诉情况和医疗服务质量等进行分析，经济管理办公室依据各预算核算单位的财务预算比较结果和医疗服务质量分析，结合绩效评价指标体系对各科室进行绩效考评和绩效奖金的分配，有理有据地进行奖罚。各个科室依据各岗位、人员的预算执行情况和个人绩效考核结果进行二次分配。通过建立预算导向绩效薪资体系，将医院绩效分配体系与医院的战略发展规划有效结合，使各科室明确责任和目标，树立成本控制观念，加强员工责任意识和主人翁意识，实现有效激励。

四、完善绩效管理框架，建立综合目标评价体系。

(一)重构薪酬分配结构

为了充分调动员工工作积极性，我院将薪酬分配结构由二元模式调整为三元模式，即绩效薪酬由基础绩效、综合奖励性绩效和单项奖励性绩效构成。基础绩效是根据员工职务、学历、专业技术职称、工龄等挂钩的工资、津贴，是薪酬分配结构中相对固定的部分。综合奖励性绩效和单项奖励性绩效均是体现员工服务量和实际贡献的那部分薪酬，以绩效考核为依据，具有变动性，其中，单项奖励是反映员工在质量安全、劳动强度和技术水平方面突出表现的倾斜系数，是对突出贡献、业务技术水平高的员工进行的奖励。需要注意的是，医药护技一线部门和行政后勤二线部门的综合性奖励分配方法存在差异，对于行政后勤二线部门由于其不直接产生效益，因此，行政后勤二线部门的绩效奖金以医药护技一线部门的人均绩效奖金为基数，结合岗位职责与工作满意度调查结果按系数分配，医药护技一线部门的绩效奖金则依据医疗效率、医疗服务质量、科研和学科建设、病人满意度、成本效率、疑难风险系数等绩效考核评价结果分配。

(二)调整绩效考核指标体系

调整绩效考核指标，构建以服务为核心的绩效考核体系，多目标多角度地评估组织绩效、科室绩效和个人绩效。以服务为核心的绩效考核体系，主要是从医疗效率、医疗服务质量、科研和学科建设、满意度、成本和医疗费用控制五个方面进行评价。

1、医疗效率方面

我院主要运用工作量、出院人数、床位使用率、平均住院日等指标进行考核。对于工作量指标，根据医护技各自特点设定。具体而言，对于医生部分，其工作量的衡量要根据考核科室的工作性质、科室特色和医院学科发展方向进行分级，再从医生执行项目技术难度、手术分级标准、问诊量、手术风险和门诊风险等指标进行量化，确定相应的权重；对于护理工作量的衡量主要是从护理项目的内容、服务人次、工作复杂程度和工作环境等方面综合考虑；对于医技科室工作量的衡量主要区分检查、化验、操作项目，综合考虑职业风险、检查数量等指标进行计量。

2、医疗服务质量方面

对于医疗服务质量的考核一直是绩效考核和薪酬分配的主要内容，我院建立了医疗质量评分体系，主要采用处方合格率、住院危重患者抢救成功率、抗菌药物使用前药敏培养率、甲级病案率、抗生素合理使用率、院内感染发生率、优质护理达标率、预约就诊率、医疗费用退款情况等指标进行考核计分，对于不达标的科室进行扣奖。

3、科研和学科建设方面

科研能力和学科建设成果是提升科室整体实力以及医院竞争力的关键因素，高素质的人才队伍和强劲的科研实力是推动医院可持续发展的最终动力，因此，必须将科研和学科建设成果作为绩效考核和薪酬分配的关键内容。我院主要从重点技术、专科技术、特色技术的开展情况，教学任务的完成情况，SCI论文发表情况和继续教育完成情况来考评。

4、满意度方面

在“以人为本，追求满意度与忠诚度”的办院宗旨指导下，在绩效考核和薪酬分配上，我们将“满意度”作为关键指标，主要从医德医风、服务细节、医疗安全不良事件、科室零投诉管理、第三方满意度五个方面进行月度考评，奖励表现优异的科室和个人，对于满意程度低的科室和个人追责，如：对于投诉次数超限的科室或者个人进行扣奖，从而引导科室和员工注重培养服务精神，提高满意度。

5、成本和医疗费用控制方面

医疗成本过高严重制约着医院经营和发展，我院主要从运营成本控制方面设置指标，主要有药品和耗材使用控制比例、各项医疗项目成本收入比、医保考核指标。临床药学科根据医院下达给各临床科室的药品和耗材使用控制比例指标进行考核，每超过指标一个百分点，扣减医生人均绩效工资50元；节约用药的科室可以获得奖励。医保考核指标是由医保办根据医院下达给各临床科室的统筹均费、统筹总额指标进行考核，依据考核结果进行奖罚。

(三)绩效考核与薪酬分配相结合

以医院绩效考核结果作为医院薪酬分配机制的基础，切断了员工薪酬与科室经济收入相连接的利益链条，建立以医院预算为导向，以服务为核心，以医疗效率、医疗服务质量、科研和学科建设、满意度、成本和医疗费用控制为重点的综合目标绩效管理体系，薪酬分配与绩效考核紧密相连。薪酬绩效分配公式为“员工绩效薪酬=基础性绩效+奖励性绩效（医疗效率*医疗服务质量*满意度+科研和学科建设+成本控制）+单项奖励。

四、加强信息化建设，实现信息同源

绩效考核的基础是量化的指标——数据，数据的来源是信息系统，缺乏统一的数据采集系统会造成数据差异，数据缺失，分配结果不准确等问题。改革前，我们医院各个系统间互不联系，数据收集和传输信息化程度低，财务科会计人员手工录入预算系统中的数据，进行人工分析；经济管理办公室手工计算医院和科室绩效，并将一级绩效核算结果交由科室负责人或护士长进行科室二次分配，财务科再根据科室二次分配结果发放，整个流程主要依靠手工计算和传输，时间跨度长，且容易出错，效率极低。另外，由于数据共享程度低，财务科、经济管理办公室和信息科给出的数据口径不完全一致，造成数据核对和检索工作难度高，实时性差，给绩效考核和分配工作带来极大的不便。为了更好地开展绩效管理工作，我院信息部门挑头建设一个与预算管理系统、财务会计系统、人事考勤系统、医院信息管理系统（HIS）相连通的绩效管理信息系统，汇集和反映医院和医院内部科室、各个病区、班组以及个人的信息，对各项绩效考核指标进行量化考评，充分利用医院的信息资源，实现信息同源、数据共享和自动化传输，使绩效考核和分配过程透明化，保证绩效管理的科学合理、公平公正和准确。

[1]生计生委，财政部，中央编办，发展改革委，人力资源社会保障部.关于推进县级公立医院综合改革的意见

[2]白鸽,赵明,金超,李磊,舒蝶,岑珏,高解春,罗力.以服务为导向临床科室绩效考核与薪酬分配模式研究[J].中国医院管理,2014

[3]马君，王雎，杨灿.差序格局下绩效评价公平与员工绩效关系研究[J].管理科学,2012

[4]罗力,金超,岑珏,李磊,舒蝶,白鸽,赵明,高解春.我国公立医院院科两级核算制度的历史与现状分析[J].中国医院管理,2014

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