经伤椎椎弓根钉内固定治疗胸腰椎爆裂骨折临床体会

陈剑锋 刘红伟 崔党亚 马红伟

河南襄城县人民医院骨科 襄城 461700

胸腰椎爆裂骨折是骨科常见病之一，保守治疗效果差，致残率较高，多通过手术防止椎体塌陷和畸形，以保护神经和恢复神经功能［1－2］。2011 －02—2013 －12 间，我们对32例爆裂型胸腰椎骨折患者，采用后路椎弓根螺钉内固定术治疗，疗效满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组32例患者中男19例，女13例;年龄32～64岁，平均38.28岁。致伤原因:车祸伤20例，高空坠落伤8例，重物压砸伤4例。均为单椎体骨折，骨折部位:T116例，T1210例，L112例，L24例。受伤至就诊时间2～8.8 d，平均4.42 d。术前均行X 线及CT 检查，显示一侧或双侧椎弓根完整和伤椎下缘完整。前骨折椎体高度(15%～71%，平均48%)。术前后凸Cobb 角(20.89 ±0.76)°。

1.2 方法 患者术前均行椎中心正侧位X 线、伤椎CT 平扫以及二维重建检查。气管插管全麻，患者取俯卧位，常规牵引复位。于X 线透视下观察骨折椎体的复位情况，并以骨折椎作为中心，取后正中部位切口，完全显露伤椎及相邻椎体椎板和关节突。将伤椎椎弓根较完整的一侧固定，选择万象螺钉固定伤椎。如存在神经压迫则行后路椎板减压，并探查椎管情况。对有椎管内脊髓压迫伴有脊髓神经受压症状、体征者，依具体情况采用全椎板切除、半椎板切除、开窗减压等方法解除骨性神经压迫，尽量保留两侧小关节。完全显露椎弓根上下缘以及椎管内侧壁，直视下植入螺钉。对无明显神经压迫症状者，无需行椎板减压，或于完整侧仅植入2 枚螺钉。进行连杆连接时，先将伤椎及尾侧正常椎植入的椎弓根钉连接至连杆，使两椎上椎弓根钉形成牢固固定。以中间螺钉为支点，向前推顶伤椎，纠正伤椎后突畸形及水平移位。撑开上、下椎弓根钉，将上、下椎弓根系统锁紧，并加压锁紧中、下椎弓根钉，安装横连接固定。经X 透视证实各个椎弓根钉的位置均正确以后，即恢复伤椎高度。取自体髂骨以及切下的椎板，进行固定节段横突配合小关节间的植骨融合。术后应用抗生素预防感染。术后12～14 d 拆线，卧床休息。卧床期间注意翻身，防止压疮。术后2～3 周根据患者的实际情况进行适量功能锻炼。

1.3 观察指标 术后所有患者均获12～22个月随访。术后拍X 线片并行CT 检查，观察椎体复位、植骨融合等情况。根据X线片及行CT 检查计算伤椎前缘高度，观察后凸Cobb 角的变化。

2 结果

本组32 患者均顺利完成手术，手术平均时间2.82 h，出血量300～892 mL。经12～22个月随访，未出现内固定松动，均融合，未发生断裂情况。术后伤椎椎体前缘高度(87%～100%，平均98%)、后凸Cobb 角(3.92 ± 0.32)°，与术前骨折椎体高度(15%～71%，平均48%)、后凸Cobb 角(20.89 ±0.76)°比较，差异均有统计学意义(P ＜0.05)。

3 讨论

胸腰椎爆裂性骨折多为椎弓根与相应椎体后缘的结合部位发生骨折，椎体的中、下部分通常较完整。因此，只需目标置钉部位及周围的骨质结构完整，即可为螺钉的置入提供足够的牵引强度，且不会因螺钉固定不牢靠而导致螺钉松动或者脱落。应用经伤椎椎弓根钉内固定，因螺钉植入范围仅限于椎弓根内，能够直接对伤椎复位，克服传统螺钉内固定所造成的平行四边形的缺陷。术中向腹侧适当加压可有效克服骨折引起的后凸应力，改善后凸畸形的效果，并防止螺钉松动或脱落，固定更为稳定和牢固。不仅有效防止脊柱不稳和疼痛，而且能够早期活动和恢复脊柱正常的力学关系［3］。

本术式适用于胸腰椎骨折椎体前、后纵韧带无严重断裂并且终板完整及骨质具有良好密度的患者［4］。对于椎体后缘严重破坏、有骨片游离至椎管前方，或胸腰椎骨折椎体的双侧椎弓根均爆裂骨折;或骨折椎体后凸Cobb 角＞45°等，应考虑前路或前后路联合治疗。此外术前应常规行MRI 检查，以了解后纵韧带及椎间盘的具体情况，观察骨块是否发生翻转等，必要时可采用L 型嵌压器推挤骨折片使其复位。置钉前需行CT 扫查明确患者椎弓根容量、方位及方向，以达到良好置钉效果。对于合并有椎弓根骨折以及间距增大者，为避免误将螺钉置入椎管而导致神经和脊髓损伤，可考虑在较完整一侧椎弓根上仅植入1 枚螺钉。通过填充自体骨植入，刺激病损部位骨组织生成，重建患者脊柱前中柱结构，提高前中柱抗压能力。

［1］梁亮科，关宏刚，曹正霖，等. 伤椎置钉短节段椎弓根钉内固定治 疗胸腰椎骨折脱位疗效分析［J］.山东医药，2010，50(32):79 －81.

［2］张强，纪玉清，胡樵，等. 后路经皮椎弓根螺钉经伤椎固定治疗胸腰椎骨折［J］.中华创伤骨科杂志，2010，12(2):135－138.

［3］Robert FM. The biomechanics of long versus fixation for thoracolumbar spine fractures［J］. Spine，2006，31(11):70 －79.

［4］唐刚，江建明，瞿东滨，等. 后路经伤椎椎弓根螺钉固定在胸腰椎骨折治疗中的应用［J］. 中国骨与关节损伤杂志，2010，25(3):228.