慢性硬膜下血肿伴急性出血6例的治疗体会

郭二朝

河南汝州市第一人民医院神经外科 汝州 467500

慢性硬膜下血肿(CSDH)是指伤后2～3 周以上出现的硬脑脊膜下的血肿，是神经外科的常见病，占颅内血肿的10% 左右［1］。多见于老年人和小儿。绝大多数由外伤引起，部分患者无外伤史。早期症状常隐匿，多表现为精神萎靡、记忆力下降、智力障碍、认知和自理能力下降等。一旦出现急性出血，颅压可突然增高而进入昏迷阶段，需及时开颅清除机化的血凝块或寻找出血源，以达阻断纤溶酶原的作用和占位效应。2005 －01—2014 －08 间，我科对6例CSDH 伴急性出血患者实施开颅血肿清除、骨瓣复位手术治疗，效果肯定。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组6例患者中男4例，女2例;年龄55～70岁，均有远期外伤史(3 周前)。入院时处于昏迷状态，瞳孔无散大，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，一侧肢体轻瘫。头部CT示颅骨下大面积新月形高密度影或高低混杂密度，以高密度为多，有包膜，脑组织受压中线移位。

1.2 治疗方法 术前急查出凝血时间，头颅CT 检查了解血肿部位，分析血肿大小。全麻予以骨瓣开颅血肿清除术:术中见血肿似胎盘样、果冻状。固体血肿与少部分液体被包膜包裹，可整体取出。血肿壁与脑组织很容易剥离，血肿清除后脑组织仍处于塌陷状态。3例患者数分钟后脑组织有膨胀，但都未超过骨窗，放回骨瓣原位固定，彻底止血，不去除骨瓣。术后密切关注患者呼吸、血压、瞳孔、神志等情况［2］。

1.3 疗效评估［3］术后3个月行GOS 评分，5 分:恢复良好，正常生活，有或无轻度神经障碍。4 分:中度病残，但生活能自理。3 分:重度病残，意识清楚，生活不能自理。2 分:植物生存。1分:死亡。

2 结果

本组6例患者中2例术后6 h 内即恢复意识清醒，余4例48 h内意识恢复，其中2例肢体偏瘫者经术后2 周肢体康复锻炼后逐渐恢复正常。患者术后均获随访3个月，GOS 评分均达到5 分。

3 讨论

CSDH 是神经外科的常见疾病，其发病机理为包膜壁层新生小血管渗血以及炎性组织出血。少数因血管畸形、凝血功能障碍、包膜壁层小血管急性大量出血等所致。须行骨瓣开颅清除血肿，达到暴露充分与不残留颅骨缺损的目的。同时，利于术中查寻出血点和施行止血操作。我们体会:(1)从病史、症状、体征、CT 片认真分析确诊本病。详细研究CT 片有低密度、包膜等特点，及时发现CSDH 的迹象。(2)按急性硬膜下血肿骨瓣开颅，尽量整块清除血肿［4］。CSDH 急性出血增加整块血肿剥离容易。绝大部分患者均能完全清除血肿，更重要的是骨瓣回放复位。原有CSDH 脑组织长期慢性受压已有逐渐适应脑受压过程，伴发急性出血对脑组织损害相对于单纯的急性硬膜下血肿程度轻，可及时手术解除脑受压。由于慢性脑受压的特点，手术解除受压后脑组织一般不会很快膨胀而超出骨窗，脑组织逐渐膨胀的特点就给回放复位骨瓣提供了机会，取得满意效果。(3)术后参考CSDH 的处理原则，促进脑组织膨胀。

观察分析本组病例，我们认为CSDH 伴急性出血采取保留骨瓣效果满意，避免骨瓣二次修补手术的风险及费用。

［1］江博雄，邓春红，罗春晓，等.老年人慢性硬膜下血肿的诊断策略与并发症分析［J］.中国老年学杂志，2001，21(5):340.

［2］孙涛. 老年神经外科［M］.4 版. 北京:人民卫生出版社，2007:124 －126.

［3］邓元央，黄海能，黄华东，等. 跨窦骨瓣开颅治疗后颅窝骑跨型硬膜外血肿37例临床分析［J］.中国实用神经疾病杂志，2012，15(7):20 －21.

［4］赵继宗.神经外科手册［M］.6 版.北京:科学出版社，2009:1043 －1044.