小肠内置管排列术治疗重症粘连性肠梗阻16例临床分析

李志民

河南西平县人民医院普外科 西平 463900

粘连性肠梗阻是腹腔手术后常见的并发症之一，对于广泛粘连、肠梗阻反复发作，尤其是经多次手术治疗的完全性肠梗阻(重症粘连性肠梗阻)，Baker 手术(小肠内置管排列术)，是一种有效的治疗兼预防术式［1］。2011 －06—2013 －06，我们对16例重症粘连性肠梗阻患者采用小肠内置管排列术治疗，效果满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组16例患者中，男10例，女6例;年龄28～62岁。所有患者均有腹痛、呕吐、腹胀、肛门停止排便排气等肠临床表现，腹部立位X 线摄片提示多发气液平。符合机械性肠梗阻的诊断标准［2］。首次手术方式:阑尾切除术9例，小肠破裂修补术4例，十二指肠球部溃疡穿孔修补术2例，根治性左半结肠切除术1例。首次发生粘连性肠梗阻时间:术后3～6个月。发作频率:1 次/1～2月。发病经过:每次发作持续3～6 d，均需住院经禁饮食、持续胃肠减压及支持治疗症状暂时缓解。其中6例患者有1 次、2例患者有2 次粘连性肠梗阻肠粘连松解手术史。

1.2 治疗方法:

1.2.1 术前准备 完善各项常规检查;禁饮食、持续胃肠减压及支持治疗。维持生命体征的稳定，提高患者对手术的耐受能力。

1.2.2 手术方法 (1)气管插管全身麻醉，平卧位，常规消毒铺巾。(2)若原切口为麦氏切口，此次取靠近原切口的右腹直肌外缘切口。其他均经原切口入腹:切除瘢痕组织，在超过原切口2～3 cm 的上(下)端小心进入腹腔。(3)用中弯钳提起切口两侧的腹膜，在左手食指的引导和钝性分离下，直视将粘连在切口腹膜上的小肠肠管和大网膜分离下来，将切口全部打开。(4)如梗阻近端的小肠高度扩张影响操作，可先行小肠减压，尽量排空小肠肠内容。(5)从Treitz 韧带处开始，采用钝性加锐性方法，依次将小肠肠管之间，小肠肠管与腹膜、大网膜及肠系膜间的粘连分离开来，直至回盲部。(6)分离时若发现肠浆肌层撕脱应及时修补，以免遗漏。若一组肠袢密切粘连成团难以分离，或一组肠袢有多处损伤(肠壁或系膜血管)，在保证小肠肠管长度至少100cm 以上的前提下予以切除吻合。(7)在Treitz 韧带下15 cm处空肠的对系膜肠壁上预置荷包缝线并戳一小口，插入小肠排列管(M－A 管，长200 cm)。通过排列管尾部的导管将其首端的气囊充气后，缓慢将小肠排列管拖至回肠末端。在小肠排列管的支撑下，整个小肠肠管自然折叠呈钝角排列，通过排列管尾部的导管抽去气囊内的气体。(8)束紧肠壁上的荷包缝线，并做一4 cm 的隧道，将戳口处的小肠排列管包埋，由左上腹壁戳口引出固定。在腹腔内将小肠排列管周围的肠壁与戳口周围的壁层腹膜缝合固定三针。

1.2.3 术后处理 继续禁饮食、持续胃肠减压。应用抗生素防治感染、营养支持、维持水电解质和酸碱平衡。尽早下床活动，促进胃肠功能恢复。术后2 周开始分次拔出小肠排列管，每天缓缓拔出40～50 cm，分3～5 d 将小肠排列管全部拔除。

2 结果

本组手术均顺利完成，术后2～3 周逐渐分段拔除小肠排列管，住院期间未发生肠瘘等并发症，康复出院。全部患者均获经1～4 a 随访，无肠梗阻复发病例。

3 讨论

腹腔手术后均会引起肠粘连，单纯顺位肠粘连一般不会引肠起梗阻。一旦发生肠袢粘连成团、腹壁粘着扭折、系膜粘着扭折、粘连系带压迫、粘连内疝、粘连成角或扭转，便发生粘连性肠梗阻，其发生率占肠梗阻的40%～60%，主要发生在小肠而结肠者少见梗阻［2］。根据腹腔手术史、反复发作的肠梗阻症状和体征、X 线腹部摄片提示多发气液平，对该病的诊断并不困难。其中重症粘连性肠梗阻(肠袢粘连成团形成广泛性、完全性肠梗阻)因长期反复发作，极大影响患者的正常生活和工作，严重的还会危及到患者的生命安全。故应根据病情行即期或择期手术治疗，以减轻患者的痛苦，并提高其生活质量［3］。由于腹腔二次手术的难度和风险较大，术后仍可再次发生肠梗阻。因此，必须严格掌握手术适应证和选择合理的手术方式［4］。

3.1 手术适应证 (1)肠梗阻症状长期频繁反复发作，发作期间均需住院进行禁饮食、持续胃肠减压及支持治疗，严重影响患者的生活质量。(2)因粘连性肠梗阻已接受过1 次以上肠粘连松解术，肠梗阻症状再次反复发作。(3)经过1～2 周正规非手术治疗，梗阻症状持续存在，甚至有加重趋势。(3)根据患者的症状、体征和影像学检查结果，怀疑或确诊为绞窄性肠梗阻。

3.2 手术方式 对于粘连带和小片粘连形成的肠管粘着扭折成角、粘连系带压迫、粘连内疝等，可施行简单的切断和粘连松解术，关腹前在腹腔内涂布放粘连剂即可。对于频繁发作的重症粘连性肠梗阻，小肠排列术是目前最佳的手术方式，不仅可解除梗阻的病因还可主动使小肠呈钝角粘连排列，从而有效避免再次发生肠梗阻［5］。临床上有小肠外缝合固定排列术和小肠内置M －A 管排列术两种方法。前者是将小肠呈钝角顺序折叠排列后用缝线将其固定(外排列术)。后者是将小肠排列管经高位空肠造口插入至回肠末端(内排列术)，利用小肠排列管的支撑作用，使整个小肠肠管呈钝角自然排列粘连，以维持小肠肠管的通畅。与外排列术比较，内排列术操作相对简单、省时，且可有效降低肠梗阻的复发率。我们对16例重症粘连性肠梗阻患者内排列术，均顺利完成手术，住院期间未发生肠瘘等并发症，康复出院。全部患者均获经1～4 a 随访，无肠梗阻复发病例。表明只要严格掌握手术适应证，规范进行手术操作及精心的术后处理，小肠内置管排列术方法简单、并发症少、疗效确切，远期效果好，是重症粘连性肠梗阻的有效治疗和预防术式。

［1］邵华，孙威，蒋本春，等. 改良内置管小肠排列术在广泛粘连性肠梗阻治疗中的应用［J］. 山东医药，2011，51(18):99 －100.

［2］陈孝平，汪建平.外科学［M］.8 版.北京:人民卫生出版社，2013:377.

［3］秦西平. 小肠内排列固定术治疗广泛性粘连性肠梗阻探讨［J］. 河北医药，2010，69(07):96 －97.

［4］崔思平.小肠插管内固定排列术治疗广泛性粘连性完全性肠梗阻［J］.河南外科学杂志2014，20(4):30.

［5］严志文.小肠内置M－A 管排列术治疗完全性粘连性肠梗阻临床分析［J］.医药论坛杂志2014，35(5):135 －136.