外固定架、负压引流结合皮瓣技术治疗小腿复杂性损伤

宋文超 张思森 郭小磊

郑州人民医院创伤骨科 郑州 450003

小腿复杂性损伤常在胫腓骨开放性骨折、粉碎性骨折的同 时，合并严重的软组织损伤，后期出现皮肤缺损、骨外露，临床修复困难。2008 －03—2014 －06，我们应用组合式外固定架、封闭负压引流结合皮瓣技术治疗13例小腿复杂性损伤，效果满意，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组13例患者，其中男7例，女6例;年龄10～56岁。车祸伤11例，爆炸伤1例，挤压伤1例。均为外伤直接导致胫腓骨开放性、粉碎性骨折，合并大血管损伤3例(腘动、静脉损伤1例，胫前动、静脉损伤2例)，骨外露13例。皮肤缺损大小(3～6)cm ×(5～25)cm。腓肠神经营养血管皮瓣修复4例、内踝上皮支皮瓣修复2例、胫后动脉穿支皮瓣修复1例、腓肠肌内侧头皮瓣1例、桥式小腿内侧皮瓣修复2例、游离股前外侧皮瓣移植修复4例。

1.2 手术方法

1.2.1 软组织的处理 常规清创，大量生理盐水、双氧水反复冲洗伤口，清除创面污物、无生机组织及被污染组织。不能判断是否失活的组织，暂时保留，Ⅱ期根据坏死情况再行清创术。大面积皮肤脱套伤，修薄为中厚皮片，行皮肤回植术。采用封闭负压引流技术处理创面，一般一次吸引7～12 d，根据创面组织坏死情况可以行多次清创、封闭负压引流技术处理，直到创面的炎症得到良好的控制，可以行皮瓣修复术。小腿复杂性损伤合并主干血管损伤影响到患肢血运时，必须修复损伤的血管，若创伤部位以远肢体有两套主干血管供应血运，最好同时修复，否则确保修复一条主干血管。

1.2.2 骨折的处理 术前X 光摄片检查，必要时行CT 检查，明确骨折情况，制定手术方案。固定方式采用组合式外固定架结合有限内固定如克氏针、空心加压螺钉等。若骨折接近或累及关节，则可选择跨关节固定，腓骨根据情况选择克氏针固定，或不固定腓骨。复位骨折，尽量达到解剖复位，尽量保留骨折部附着软组织。

1.3组织瓣设计 根据皮肤缺损的部位、大小、患肢局部血管损伤的情况及局部皮肤血运情况，选择合适的皮肤修复方法。创面较小，创面周围局部皮肤血运正常的，可选择局部转移皮瓣修复创面。局部损伤重，创面周围皮肤血运欠佳，无法应用局部转移皮瓣修复的可选择带血管蒂的岛状皮瓣、肌皮瓣修复。根据创面部位，小腿中下部创面可选择内踝上皮支皮瓣、腓肠神经营养血管皮瓣、胫后动脉穿支皮瓣等修复，小腿上部创面可选择腓肠肌内、外侧头肌皮瓣修复。若患肢无可供选择的岛状皮瓣或肌皮瓣修复，可选择大腿皮瓣修复或游离移植皮瓣修复。

2 结果

13例严重下肢创伤患者骨折均愈合，1例胫骨中上段粉碎性骨折延迟愈合。13例14 块皮瓣全部成活，外固定架钉道感染、松动2例，经局部引流、换药抗感染后炎症控制。

3 讨论

3.1 骨折固定方式的选择 小腿复杂性损伤常为高能量损伤，多为开放性骨折，合并严重的软组织损伤、血管神经损伤或其他复合伤，处理困难，易导致感染、坏死、骨折不愈合等并发症［1］，要求迅速、有效、坚强的骨折固定。内固定由于操作复杂，需剥离更多的软组织，导致局部组织再损伤，感染机会增多，延迟愈合和骨不连发生率高，不是理想的固定方法。外固定架在下肢开放性骨折及严重软组织损伤中的应用已被证实有较好的临床效果［2－4］，组合式外固定架采用克氏针固定，通过多个方向多根克氏针可获得环形固定平面的多向稳定。克氏针与外固定架连成一体，牢固固定骨折块，其固定层面可灵活调节，可行多层面固定，在三维空间上使骨折断端坚强固定［5］。我们推荐使用组合式外固定架结合有限内固定如:克氏针、骨螺钉等进行骨折的固定。具有操作简单、不需剥离软组织、不影响骨折端血供及便于护理等优点。对于骨骺未闭合的青少年患者，还可避免骨骺损伤。

3.2 创面修复方式的的选择 皮瓣的选择主要根据皮肤缺损的部位、大小、患肢局部血管损伤的情况、创面周围皮肤血运情况确定。创面较小、创面周围皮肤血运正常的可选用局部皮瓣转移修复，能顺行转位皮瓣修复的不逆行修复。小腿上段组织缺损选择血管蒂位于近端的小腿后侧顺行皮瓣，如腓肠肌内、外侧头的肌皮瓣等。小腿中段创面宜选择蒂部位于近端的肌皮瓣或蒂部位于远端的逆行血供皮瓣，如腓肠神经营养血管皮瓣［6－8］。小腿下段创面可选择蒂部位于远端的逆行皮瓣或皮神经营养血管皮瓣，如内踝上皮支皮瓣、腓肠神经营养血管皮瓣、胫后动脉穿支皮瓣等修复。如果受区血供条件不好，可采用大腿皮瓣修复［9］或游离移植皮瓣修复。但游离移植时对显微外科技术要求较高，需衡量选择［10］。较大的创面可选联合修复。

3.3 创面负压封闭引流的应用 传统的清创换药，术后易出现软组织感染坏死，进而出现感染灶扩大、骨不连和骨髓炎等并发症。自20 世纪90年代中期Fleischmann 等［11］首创以来，治疗各种软组织缺损或感染［12－13］疗效肯定。持续负压封闭引流可以实现创面的持续负压引流，彻底吸出创面和腔隙内的渗液，避免积液形成，保证创面清洁，改善局部血液循环，消除局部组织水肿，促进肉芽组织生长，加速创面的愈合和封闭创面，降低了创面感染的发生率。提高了I 期植皮的成活率，为修复手术提供了良好的条件。负压控制在20 kPa 左右为宜，一般5～10 d 应更换一次负压封闭引流材料。

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