双侧重建钢板内固定治疗肱骨髁间粉碎性骨折23例疗效分析

韩坤 孔祥涛 李静华

河南新乡市第二人民医院骨一科 新乡 453000

肱骨远端髁间骨折是一种严重的肘关节内骨折，因骨折粉碎重，累及滑车、肱骨小头、干骺端，有时还合并其他损伤，治疗较为困难。双钢板技术治疗肱骨髁间骨折，其优良的力学特性，双柱固定满足早期进行功能锻炼是术后康复的保障［1］。2009 －05—2013 －06 间，我们采用双钢板内固定技术治疗23例成人肱骨髁间粉碎型骨折患者，疗效肯定，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组23例中男14例，女9例;年龄19～66岁，平均42.5岁，均为新鲜骨折。按照AO 分型:C1 型10例，C2 型6例，C3 型7例。致伤原因:车祸伤11例，摔伤9例，重物砸伤3例。合并伤:颅脑损伤2例，尺桡骨折1例，肋骨骨折1例，尺骨鹰嘴骨折2例，尺神经损伤2例。开放性骨折4例均于伤后6～8 h内手术，闭合性骨折均于入院后10 d 内手术。

1.2 手术方法 臂丛或气管插管全身麻醉，健侧卧位，上臂根部气囊止血带控制出血，患肢放于体位架伤肘屈曲90°，前臂垂于胸前。取肘后正中入路，经肱三头肌“舌形瓣”入路13例，颈尺骨鹰嘴V 型截骨入路10例，颈尺骨鹰嘴骨折入路2例。常规显露尺神经予以保护。充分显露骨折端，清理嵌插的软组织与积血，将粉碎的肱骨滑车、肱骨小头及干骺端直视下复位，以克氏针临时固定，滑车及肱骨小头复位后沿滑车旋转轴以AO 3.5 mm合适长度松质螺钉行轴心固定。若干骺端明显骨缺损则行自体髂骨植骨。对关节面粉碎者，骨折块间不进行加压，以免滑车狭窄变形。重建滑车及肱骨小头后，于内外侧柱行双侧重建钢板固定。内侧柱钢板经塑形后置于骨嵴，外侧柱钢板塑形后放于其外侧或后外侧。内固定物均不可涉及鹰嘴窝及冠状窝。尺骨鹰嘴截骨者及鹰嘴骨折者，行解剖复位后以克氏针张力带技术固定。被动活动患肘关节伸屈活动度良好、无明显肘内外翻畸形后，若发现尺神经于内固定物接近，则将尺神经前置。本组双侧钢板垂直放置20例，平行放置2例，自体髂骨干骺端移植6例，尺神经前移4例。术毕放松止血带，冲洗创口，止血，放置引流管，缝合肱三头腱及皮肤。合并尺桡骨骨折者术中一并行钢板内固定治疗。

1.3 术后处理 (1)引流管术后24 h 引流量＜50 mL 时拔除。(2)常规抗炎防治感染。(3)合并尺神经损伤者术后口服甲钴胺片治疗1.5个月。(4)合并颅脑损伤者术前依会诊意见专科治疗，直至平稳后手术。(5)术后2～3 d 根据骨折固定情况，在医师指导下行循序主被动肘关节伸屈功能训练及前臂旋转功能训练。

2 结果

本组23例经术后12～36个月(平均18.5个月)随访，骨折于4～10个月均获愈合，平均愈合时间6个月。根据Mayo 评分［2］系统:优12例，良7例，可3例，差1例，优良率82.61%。术后继发创伤性关节炎3例，另3例C3 型骨折术中行肱三头肌“舌形瓣”入路者，术后经积极训练仍有轻度关节僵硬、活动受限，其中1例出现骨化性肌炎情况。1例年龄较大合并骨质疏松者因内固定物部分松动及训练依从性差而患肘关节功能恢复不理想。4例行尺神经前移患者，术后2～3个月内原有尺神经症状均逐渐消失，无明显遗留肌力、感觉障碍。

3 讨论

切开复位内固定被认为是肱骨远端髁间骨折的标准治疗［3］。治疗目的是恢复干骺端的骨量，良好的软组织愈合且无感染，远端骨折块与骨干愈合，获得稳定的、活动良好的关节。本组患者除个别依从性差的疗效不理想外，多数经术后早期功能训练而获得了良好的肘关节功能，体现了术后重视患肘功能康复训练的重要性。但本组部分患者术后虽经积极功能训练，仍有轻度关节僵硬、活动受限。可能与下列因素有关:(1)肱骨髁间骨折多为粉碎性，骨与关节软骨多已受累。(2)部分骨折未能获得解剖复位及可靠内固定，术后骨折稳定性不足及关节面不平整，直接影响患肘功能训练及恢复。(3)肘关节及周围软组织合并损伤较重，这些损伤的软组织如肌肉、韧带、关节囊等在修复过程中极易瘢痕化和粘连，加之骨折愈合有纤维组织及骨痂形成，使鹰嘴窝结构变浅，影响了患肘关节屈伸活动。(4)外固定时间过长，忽视患肘关节早期功能训练，错过了锻炼时机。(5)局部感染、炎症，炎性瘢痕愈合、炎性渗液侵蚀致关节软骨、韧带破坏，关节失稳等。值得日后总结及重视尽可能避免发生。

肱骨髁间骨折常见于老年患者，因骨质疏松常致骨折粉碎严重，故对于治疗具有一定挑战性。近年来，多数学者一直致力于通过手术切开复位以求达到骨折的解剖复位，借助各种内固定材料以达到稳定可靠的固定，应用骨科微创技术减少医源性损伤，从而获得创伤后最大的关节活动功能恢复。双钢板固定合力轴接近肱骨力线轴，内固定力学优势的提升，降低了发生内固定失败的概率［4］。但在手术入路、手术方法、钢板的选择及放置，是否需截骨、植骨以及尺神经位置是否需前移方面仍存在不同看法及争议［5］。我们认为:对于AO 分型中的C1 及部分C2 型骨折，宜选用经肱三头肌“舌形瓣”入路或肱三头肌两侧入路较方便手术。对C2 及C3 型骨折及尺骨鹰嘴原有完全骨折者，宜行尺骨鹰嘴截骨或经尺骨鹰嘴入路手术。如此选择入路，能较好地完成手术显露及内固定物放置，提高骨折的解剖复位率及内固定可靠程度，为术后患肘关节早期开始功能锻炼提供了可能。对于内固定材料的选择应以简单、占位小、固定确切可靠、固定后不妨碍肘关节功能为首选。而对于手术方式的选择应以入路直接、安全可靠、良好显露、对周围软组织损伤小为考虑首选。

手术注意事项:(1)术中剥离骨折端需注意保护连接的软组织及骨膜，最大限度保护骨折端血运。(2)双钢板固定前应首先利用克氏针及螺钉重建肱骨远端关节面，将C 型骨折转变为A型骨折，再以两个垂直放置的双钢板重建内外侧双柱结构。(3)双钢板固定前需依从拟固定部位预先塑形，并尽量避开尺神经放置。(4)因双钢板固定更符合生物力学，固定强度大，术后即可视患肘肿胀及疼痛情况尽早开始主、被动功能训练，既获得良好的活动度，又促进了骨折愈合。(5)关于尺神经是否前移，应视尺神经沟是否光滑完整，有无内固定物刺激及尺神经有无损伤而定［6］。我们体会，对于术前即有尺神经损伤表现、术中发现累及尺神经沟的粉碎性骨折以及术中尺神经与内固定物接触较近的，应行尺神经前移处理，除此之外，无需常规将尺神经前移。

［1］吕一鸣，柴益民.肱骨远端骨折手术治疗进展［J］.中国骨与关节损伤杂志，2013，28(5):496 －498.

［2］Morrey B，An K. Functional evaluationofthe elbow. ［M］//lampert R. The elbow and its disorder. 3rded. Philadelphia:WB Saunders Company，2000:74 －83.

［3］余爱玉，胡生庭，丁真奇，等. 肱三头肌间隙入路治疗肱骨髁间骨折［J］. 中国骨与关节损伤杂志，2009，24(9):847 －848.

［4］高强，吴萍，牛晓健，等. 后正中入路双重建钢板内固定治疗肱骨下1/3 骨折［J］. 中国骨与关节损伤杂志，2014，29(3):304 －305.

［5］廖前德，赵元廷，朱勇，等.双钢板技术治疗肱骨髁上髁间粉碎性骨折［J］. 中华创伤骨科杂志，2011，13(4):385 －387.

［6］曾青东，方国华，陈雪荣，等.AO 双钢板治疗肱骨髁间骨折疗效分析［J］.骨与关节损伤杂志，2004，19(1):23 －24.