侧卧位重建外侧结构治疗外侧壁破裂型股骨粗隆间骨折

谢杰伟 杨文斌

广东省中医院 广州510120

随着人口老龄化，老年髋部骨折发生率呈逐年上升趋势，股骨粗隆间骨折约占股骨近端骨折的55%［1］。近年来治疗粗隆间骨折的各种髓内、髓外内固定器械应运而生。然而老年人骨质疏松，骨折多呈粉碎性和不稳定，尤其是外侧壁破裂型患者，内固定失败率高。因此，如何提高外侧壁破裂型股骨粗隆间骨折内固定的稳定性，降低内固定失败几率，目前仍然是有待解决的重要课题。2011 －12—2012 －08，我科对25例外侧壁破裂型股骨粗隆间骨折患者，采用侧卧位牵引，股骨近端外侧入路切开复位，重建大粗隆外侧壁，并根据具体骨折情况，分别选择DHS 或DCS、股骨近端解剖锁定钢板等髓外固定系统治疗，效果满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组25例患者，男11例，女14例;年龄65～87岁，平均75.5岁。均为摔倒受伤，属于低能量损伤。均符合股骨粗隆间骨折诊断，其中Evans1 型20例、Ⅱ型5例，均合并股骨粗隆外侧壁骨折，骨折端不稳定。

1.2 手术方法 腰硬联合麻醉。患者侧卧位，牵引床牵引复位，C 臂X 光机下透视，恢复股骨颈干角、前倾角和下肢长度，粗隆外侧壁骨折往往通过牵引仍无法满意复位，留待切开复位。侧卧位下取股骨近端外侧入路，切开皮肤、皮下组织和阔筋膜张肌，将股外侧肌在大粗隆止点后1/2 剥离，从股外侧肌后缘肌间隙进入，自动牵开启牵开，显露股骨近端外侧。先予外侧结构解剖复位，克氏针或复位钳临时固定，并用多枚螺钉固定骨块。如大粗隆撕脱骨折，复位后用克氏针钢丝张力带固定。根据需要，可联合使用张力带和螺钉固定，重建外侧结构的完整。Evans Ⅰ型采用使用螺钉+DHS 6例，张力带+DHS 3例，Evans Ⅱ型5例则选择螺钉+DCS，对于外侧壁严重粉碎11例患者，选用螺钉+股骨近端解剖锁定钢板。

1.3 术后处理 术后使用抗生素24 h。术后6 h 开始行踝泵功能锻炼。术后第2 天开始坐床边，第3 天开始助行器协助下，患肢不负重行走。X 线片提示骨痂生长即可逐渐部分负重，3个月完全负重行走。术后随访时3个月、6个月和12个月复查X 线片。

1.4 观察指标及评价标准 记录手术时间、术中出血量，术后早期有否切口感染、不愈合、血肿。术后3、6、12个月摄髋关节X线了解骨折愈合情况。临床疗效评价标准采用Harris 髋关节评分法进行评价，包括疼痛、日常活动、行走辅助器、活动范围、步态、畸形和行走距离等方面，总分为100 分，90～100 分为优，80～89 分为良，70～79 分为中，＜70 分为差。若随访期间发现髋内翻畸形、内固定物股骨头颈内切割或继发性骨折等严重并发症时直接判为疗效差。

2 结果

25例患者均获得随访，随访时间6～54个月，平均37.50个月。患者均骨性愈合，愈合时间3～12个月，平均6.3个月。无1例发生切口感染或血肿、内固定失效以及髋内翻畸形等并发症。据Harris 疗效评定标准，优17例，良5例，可3例，优良率88.00%。

3 讨论

随着技术的进步和器械的发展，目前手术治疗老年股骨粗隆间骨折已经成为一种安全有效的手段，有助于减少并发症、降低病死率并提高患者生存质量。手术的目的是获得良好的复位和可靠的固定，使患者早期活动，减少卧床时间，迅速恢复功能。对于简单股骨粗隆间骨折，内固定的方法较多，如动力髋螺钉(DHS)、股骨近端防旋型髓内钉(PFNA)、解剖型钢板、LISS 钢板倒置等，均获得了可靠的临床疗效。而当严重粉碎骨折，且骨折累及股外侧肌嵴以远的股骨近端外侧皮质(即大粗隆外侧壁)时，无论采用哪种内固定方式，若忽略对大粗隆外侧壁的复位和固定，都将影响手术疗效。

自上世纪80年代以来，以Jensen 为代表的学者认为稳定的粗隆前内侧骨皮质相互接触可有效降低骨折端继发移位，故而重视粗隆内侧壁的重建［2］。从上世纪90年代开始，更多的创伤科医生重视顶尖距，主要代表有Baumgaertner，他提出尖顶距(tip－apex distance，TAD)概念，认为拉力螺钉在正侧位均位于正中并打入得最深才安全可靠［3］。随着临床实践的积累和手术技巧的进步，越来越多的学者开始注意到大粗隆外侧壁对维持股骨粗隆间骨折术后稳定性有着重要的意义，到2004年Gotfried［4］提出外侧壁对股骨粗隆间骨折内固定的稳定性起着关键作用。马卓等［5］也认为完整的外侧壁能够支撑股骨头颈骨块，对抗股骨干内移和头颈骨块旋转、内翻，防止螺钉后退切出，对股骨粗隆间骨折内固定的稳定性十分重要。我们认为，完整的股骨外侧壁对股骨粗隆间骨折的稳定性主要体现在:(1)支撑作用:外侧壁对近侧的股骨头颈骨块有支撑作用。(2)阻挡作用:阻挡头颈骨块沿股骨颈方向向外侧滑动。(3)抗旋转作用:当骨块相互嵌压坐实之后，外侧壁能帮助对抗股骨头颈骨块的旋转和内翻倾向。

由于大粗隆外侧壁对维持稳定具有重要的生物力学意义，故如何对伴有大粗隆外侧壁骨折的患者进行有效复位并重建稳定性亦具有重要的临床意义。目前没有一种内固定器械，可以完全满足外侧壁破裂型股骨粗隆间骨折的固定，因此导致该类型骨折在临床上手术失败率较高。而无论使用哪种固定系统，重建股骨粗隆外侧结构的稳定性，将是手术成败的关键。股骨粗隆间骨折传统的手术体位为仰卧位，其优点在于术前摆体位及术中C 臂X 光机透视方便，可节约时间。但仰卧下由于肌肉阻挡，视野不清晰，对外侧壁骨折移位的判断、复位以及复位后的固定造成困难，DHS、PFNA 或者解剖钢板都难以完成对大粗隆外侧壁的复位和固定。而侧卧位下，同样是股骨近端外侧入路，我们通过将股外侧肌在大粗隆止点后方1/2 剥离，将股外侧肌往前方拉开，而非常规纵向劈开股骨外侧肌进入的方式，更好保护了软组织并大大减少了手术出血量。自动牵开器牵开软组组后，术者可直视下对外侧壁骨块复位和固定，操作方便快捷，缩短手术时间。另外，侧卧位下，改变了仰卧位断端间的剪力为压应力，减少复位后远端因重力作用或手术操作而向后移位的可能，有利于骨折复位后的稳定。外侧壁骨折固定后，加上钢板在股骨外侧壁的阻挡作用，外侧结构的完整性和稳定性得到有效重建，起到了对近侧的股骨头颈骨块支撑作用，阻挡头颈骨块沿股骨颈方向向外侧滑动及抵抗头颈抗旋转作用。大大增加外侧壁破裂型股对骨粗隆间骨折的稳定性，减少内固定失败的发生。本组Harris 评分优良率理想，患者满意度高，且25例患者均获得骨性愈合，无延迟愈合、不愈合或者内固定失效等并发症。说明侧卧位重建粗隆外侧结构治疗合并外侧壁破裂型复杂股骨粗隆间骨折是一种治疗外侧壁破裂型股骨粗隆间骨折的安全有效的手术方式。

［1］危杰，刘潘，吴新宝，等译. AO Principles of Fracture Management(请查并补上中文书名)［M］.北京:中国科学技术出版社，2010:560 －571.

［2］Jensen JS CIassification of trochanteric fractures［J］.Acta Ortbop Seand，1980，51(5):8O3 －810.

［3］Baumgaertner MR，Curtin SL，Lindskog DM，et al.The value of the tip－apex distance in predicting failure of fixation of peritrochanteric fractures of the hip［J］. J Bone Joint surg Am，1995，77(7):1 058 －1 064.

［4］Gotfried Y. The lateral trochanteric wall:a key element in the reconstruction of unstable pertrochanteric hip fractures［J］.CIin Orthop Relat Res，2O04，425:82 －86.

［5］马卓，张世民.股骨粗隆外侧壁研究进展［J］.国际骨科学杂志，2012，33(4):221 －224.