16例特殊类型胆脂瘤型中耳乳突炎诊治体会

王志刚 张镭

河南开封市中心医院耳鼻咽喉头颈外科 开封 473000

胆脂瘤型中耳乳突炎是慢性化脓性中耳炎的一种亚型，通常表现为脓性耳漏、听力下降等，无法用保守方法治愈。手术治疗有完璧式，联合径路，乳突根治等。2006 －10—2012 －10 间，我们对16例特殊类型胆脂瘤型中耳乳突炎患者行外耳道入路手术，现对患者的临床资料进行回顾性分析，以期提高其诊断率以及治疗效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 16例患者中男4例，女12例;年龄9～52岁，中位年龄36岁。病史1～3 a。临床表现:脓血或脓性耳漏16例(均无明显臭味)，间断性耳闷9例，持续性听力下降3例，低频耳鸣3例，高频耳鸣1例。检查:外耳道有脓性分泌物，清理后见外耳道后壁或后上壁有肉芽生长，摘除肉芽鼓膜正常(5例曾数次在数家医院门诊摘除肉芽)，全部病例曾按外耳道炎给予口服、滴药、理疗等治疗。电测听:听力正常10例。传导性聋5例:气骨导差10～20 dB 2例，20～40 dB 3例。混合性聋1例，语言频率骨导均值25 dB，气骨导差均值20 dB。声导抗:13例为A 型图(外耳道息肉摘除后)，3例为As 型图。CT:外耳道、上鼓室占位性病变9例，单纯上鼓室占位性病变7例(外耳道肉芽已摘除)，乳突没有炎症或有极轻微的黏膜增厚。

1.2 治疗方法 全身麻醉后耳上横切口取颞肌筋膜晾干备用。行耳内切口，剥离外耳道后壁皮肤、越过肉芽生长皮肤缺损处至鼓环，电钻自肉芽生长处磨起，逐步扩大，暴露出肉芽、胆脂瘤。按病变大小扩大术区，能完全取出胆脂瘤时停止扩大术区，彻底清除病变。11例完全清除未触及听骨链的病变组织，2例病变组织触及听骨链未造成破坏，单纯清除病变，3例砧骨破坏行听骨链重建。将破坏的砧骨修整为一端窝装、一端Y 型，桥结于镫骨头、锤骨柄。取外耳道软骨修整后嵌入缺损处电钻磨出的骨槽内。重建上鼓室外侧壁及外耳道后壁。修剪颞肌筋膜贴敷于软骨上，外耳道皮肤覆盖。碘仿纱条填塞10 d 后取出。病变送病理检查。

2 结果

病理检查16例均为胆脂瘤，包膜完整，9例伴有肉芽。13例单纯清除病变、修补外耳道骨壁，3例行听骨链重建，2例抽出纱条后见鼓膜紧张部出现小米粒大小穿孔，外耳道少量稀薄分泌物渗出，清理换药1 周后穿孔愈合。随访6～18个月，全部干耳。电测听:12例正常，3例气骨差20～40 dB，术后10～15 dB，1例语言频率骨导均值25 dB，气骨差10 dB。全部病例取外耳道软骨修整后重建上鼓室外侧壁及外耳道后壁，术后外耳道形态均正常。3例低频耳鸣患者耳鸣消失，1例高频耳鸣患者耳鸣强度减轻。

3 讨论

3.1 病因 胆脂瘤型中耳炎先天性者罕见，获得性者占98%［1－2］。中耳炎症时，炎性病变可造成鼓膜向内粘连形成内陷袋，炎症同时浸润、刺激内陷袋内鳞状上皮致其过度增生、凋亡、角化脱落，堆积在局部。随着堆积的角化上皮积累增多，各种溶骨性化学物质和炎性介质、细胞因子的产生，压迫、破坏局部鼓膜、骨质吸收，侵入中耳腔形成胆脂瘤。既往临床公认的病理机制学说有:内陷袋学说;上皮移行学说;基底细胞层过度增生学说及化生理论［3］。但鼓膜完整表现为外耳道炎的中耳胆脂瘤发病机制不能用以上学说来解释。

分子生物学发展为胆脂瘤型中耳乳突炎的发病机制研究提供便利的条件。组织学观察认为，胆脂瘤由三部分构成:胆脂瘤上皮、囊内容物、胆脂瘤基质。胆脂瘤上皮由角化鳞状上皮构成，由外至内依次为基底层、棘层、颗粒层、角化层四层。胆脂瘤基质主要为胆脂瘤外周部分，由肉芽组织和炎症侵犯的上皮下结缔组织构成。目前，关于引起鳞状上皮增殖、骨质破坏机制方面的研究表明，局部炎症反应在胆脂瘤及肉芽的发生发展过程中起着重要作用［4］。有报道提示，局部炎症在胆脂瘤的发生、发展过程中起着重要作用［5］。本组病例主要表现为外耳道炎，鼓膜正常，术中见胆脂瘤囊袋完整，从外耳道破坏处向上膨胀性生长，外耳道炎在此类疾病中的发病过程中可能起着重要的作用。积极治疗外耳道炎对此类疾病有预防作用。

3.2 诊断 中耳胆脂瘤患者的首要症状之一是听力下降［6］，检查多伴有松弛部或紧张部穿孔。但本组病例多表现为脓血或脓性耳漏，鼓膜无穿孔，听力大部分正常或下降不明显，均按外耳道炎进行过治疗，包括口服药物、外耳道滴药、理疗。5例曾数次在不同医院门诊摘除肉芽等的治疗。由于鼓膜完整，听力下降不明显造成了误诊，须与化脓性中耳炎、外耳道胆脂瘤、外耳道炎相鉴别［7］。顽固性外耳道炎及反复性肉芽生长应该检查其原因。尽管许多种机制均可导致胆脂瘤的产生［8－9］，但骨质破坏是其恒定特性。高分辨率CT 扫描可显示中耳细小软组织块影及外耳道、中耳腔的骨质破坏，是其重要诊断方法。其误诊原因，一是先入为主的习惯性思维，二是此组病例的的特殊性，三是未行颞骨CT 检查。长期不易治愈的外耳道炎应寻找其原因，以免误诊、误治。

3.3 治疗 胆脂瘤型中耳炎［10］是目前耳科学中常见而又棘手的疾病，虽手术治疗原则一致，但疗效受到很多因素的影响［11］，如患者年龄、医师水平与技术方法，鼓膜穿孔大小，中耳有无活动性炎症及咽鼓管功能等。不同病变情况采取不同手术方法，王元风［12］采用3 种手术方式对一期鼓室成形进行比较，认为以外耳道—乳突联合进路方法为优。

胆脂瘤型中耳炎手术可彻底清除病变，改善通气引流条件，提高听力恢复功能，手术方式应根据病情加以选择。我们按照病变范围进行手术，在确保病变彻底清除的基础上，保留乳突气房，尽量缩小手术范围，减小创伤，有利于术后修补、恢复原来的解剖结构和功能。

我们均经过外耳道入路采用耳内切口，其优点是:(1)便于直接暴露和切除病变。(2)获得一个几乎垂直于鼓膜的管状视野，更方便于中耳操作。(3)创伤最小，保留正常乳突气房结构，便于观察中耳结构，利于听骨链成形。张志钢［13］依据锤砧关节与胆脂瘤的位置，将上鼓室胆脂瘤分为I 型和II 型，I 型为胆脂瘤范围仅达锤砧关节表面，而未累及锤砧关节。II 型为胆脂瘤侵蚀范围超过锤砧关节达上鼓室前间隙且锤砧关节受累。本组资料I 型病例13例，II 型3例，I 型病例需早期诊断和治疗，减小创伤和并发症发生。

［1］黄选兆，汪吉宝. 实用耳鼻咽喉科学［M］. 北京:人民卫生出版社，1998:853 －855.

［2］Swartz JD，Varghese S. Pars flaccida cholesteatoma as demonstrated by computed tomography ［J］. Arch Otolaryngol，1984，110(8):515 －517.

［3］孙建军，刘阳.中耳炎临床分类和手术分型指南(2012)解读［J］. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2013，48(1):6.

［4］徐志文，倪海峰. 胆脂瘤型中耳炎骨质破坏机制及手术治疗［J］.国外医学耳鼻咽喉科学分册，2005，29(4):252 －253.

［5］张全安.胆脂瘤型中耳炎的病理行为及临床演变模式［J］.中华耳科学杂志2004，2(4):278 －279.

［6］叶放蕾，赵堃，陈蓓，等. 中耳胆脂瘤听骨链破坏与传导性听力损失的关系［J］.临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2013，27(13):701.

［7］王辉兵，于飞，单希征，等. 广泛型外耳道胆脂瘤的临床特点及手术治疗［J］，临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2013，27(10):468 －471.

［8］Goycoolea MV，Huer MM，Muchow D，et al. The theory of thetrigger，the bridge and the transmigration in the pathogenesis of acquired cholesteatoma［J］. Acta Otolaryngol，1999，119(2):244 －248.

［9］刘良发，韩东一，杨伟炎.中耳乳突胆脂瘤的诊断和治疗进展［J］.中华耳鼻咽喉科杂志，2003，38(2):157 －160.

［10］中华医学会耳鼻咽喉科学会，中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会.中耳炎的分类和分型［J］.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2005，40(1):485.

［11］邱建华.鼓室成形术的有关问题［J］.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2006，41(8):637 －640.

［12］王元风，方瑜，曹晓林，等. 胆脂瘤中耳炎的手术方式选择［J］. 临床耳鼻咽喉科杂志，1999，13(2):70 －72.

［13］张志钢，郑亿庆.陈穗俊.局限性上鼓室胆脂瘤的临床分型与治疗初探［J］. 临床耳鼻咽喉科杂志，2005，19(22):1 009 －1 011.