后路手术治疗退行性腰椎滑脱的疗效分析

李建甫

郑州颐和医院骨科 郑州 450047

退行性腰椎滑脱(DLS)系由于长期的椎间盘、关节突关节及周围韧带的退变、松弛而导致椎间关节不稳定，表现为上位脊椎向前、向后或向侧方发生滑移。在诸多因素中，关节突关节在退行性骨关节炎出现后，关节囊、韧带松弛，导致脊椎间关节对抗水平剪力的能力明显下降，是退行性脊椎滑脱的主要病理基础。多见于50岁以上的中老年人，总发病率为8. 7%［1］。2013 -07—2014 -12，我们对56例DLS 采用后路全椎板切除减压、置入装有自体松质骨的cage 椎间融合及椎弓根钉内固定治疗，效果满意，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组56例患者，男20例，女36例;年龄42～85岁，平均53.5岁。病程3～22 a，平均4.5 a。纳入标准:(1)全部患者症状体征及影像学检查支持DLS 的诊断。(2)进行性加重者的神经功能障碍。(3)症状反复发作，并且经正规治疗3个月以上未见好转。(4)出现大小便功能异常者。排除标准:(1)凝血功能障碍。(2)急性感染。(3)重度骨质疏松。(4)罹患恶性肿瘤。(5)严重心肺疾患。(6)重度肥胖者。(7)精神病患者。(8)未按规定复诊，无法判断疗效或资料不全影响疗效判定者。影像学资料:腰椎MRI 显示腰椎滑脱伴腰椎管狭窄者36例，伴腰椎间盘突出30例，CT 提示伴有后纵韧带或椎间盘钙化9例。

1.2 手术方法 气管插管全身麻醉，取俯卧位。以融合节段为中心作后正中切口，长度依据融合节段数量而定，逐层切开，显露出融合节段的上下椎体、双侧关节突及椎板。在C 型臂X 线机透视下于上下2个椎体椎弓根内准确置入4 枚椎弓根钉，将椎板及黄韧带切除，充分暴露硬脊膜及双侧神经根。将减压咬出的椎板和棘突修整为3 mm左右的颗粒骨备用。在保护好硬脊膜及神经根的情况下，将椎间盘的髓核组织清取干净，刮除终板下软骨，以生理盐水反复冲洗椎间隙。确定已彻底清除椎间盘，减压完成后，根据椎体脱位的严重程度预弯连接棒。在一侧固定的情况下，复位另一侧，同理完成双侧复位，上紧螺钉螺母，使椎体完成复位。将备好的颗粒骨部分植入椎间隙前方的1/3～1/2处并压实，剩余骨粒放入大小合适的cage 内，2 枚大小适宜的椎间融合器(cage)置入椎间隙内，确保其后缘低于椎体后缘3 mm以上。再次检查硬脊膜及双侧神经根无受压迹象，最后螺钉加压固定，安置横梁。“C”型臂透视观察椎体复位、植骨和融合器的植入情况。术野冲洗，放置引流，缝合切口。

1.3 疗效评价标准 临床症状评价标准采用日本骨科学会(JOA 评分)［2］。术前、术后1 d 以及末次随访进行JOA 评分(29分)。JOA RR(评分改善率)=(术后评分-术前评分)/(29 -术前评分)×100%，RR≥75%为优，50%≤RR ＜75%为良，25%≤RR ＜50%为中，RR ＜25%为差。评定植骨融合率的标准［3］:(1)有连续的骨小梁存在于植骨与横突间或椎体间，椎体的伸屈侧位活动度＜4°为植骨融合。(2)若存在于植骨与横突间的骨小梁观察不清，然而椎体的伸屈侧位活动度＜4°为植骨可能融合。(3)若融合区有间隙或骨小梁观察不清，且椎体的伸屈侧位活动度＞4°为未融合。

1.4 统计学方法 采用统计学软件SPSS 13.0 对结果进行统计学分析，数据以(±s)形式表示，手术前后JOA 评分比较采用配对t 检验，检验水准α=0.05。

2 结果

本组获6～12个月的随访，2例术中出现脑脊液漏，用0 号线连续缝合，术后给予卧床局部加压等处理均于拆线前愈合。本组手术时间(130 ±18.2)min，术中出血量(400 ±91.69)mL，引流量(334.89 ±89.98)mL。根据融合率评定标准，均于9个月内融合，融合率为100%，且无螺钉断裂和cage 移位沉陷。JOA 评分术前(10.5 ±1.5)分，末次随访时为(25.6 ±3.3)分，差异有统计学意义(P ＜0.05)。JOA RR:优30例，良21例，中5例，优良率91.07%。

3 讨论

3.1 椎管减压术的意义 腰椎滑脱的椎管减压针对腰椎滑脱患者所伴有的神经受压牵拉或激惹症状，必须进行彻底的减压才能保证术后神经症状的缓解。减压范围应当包括黄韧带、椎间盘、增生的关节突、侧隐窝，有椎管狭窄症状者需行椎管成形术。关节突关节切除范围合理，不但不影响脊柱的稳定性，还可避免术后发生神经水肿。

3.2 腰椎滑脱的内固定方法 有效的内固定是腰椎滑脱术中复位的关键，也是术后防止再滑脱、维持脊柱稳定、保障植骨融合的关键。椎弓根内固定系统的优势很多，可使三柱同时固定，以便矫正和防止畸形。内固定的使用可显著提高融合率，不足之处为没有显著改善临床疗效，原因为内固定都是起临时性的作用，而重建脊柱稳定的根本方法是植骨融合。

3.3 注意事项及优缺点 (1)注意植骨床的处理:不仅要彻底切除椎间盘，还应彻底刮除周围纤维环，特别是前侧纤维环的刮除注意保留骨性终板以达到有效融合理想的生物力学基础。(2)选择型号合适的cage，使置入的cage 低于椎体后缘2～3 mm。椎间双cage 置入的优点:(1)维持椎体生理曲度及维持椎间合适的高度。(2)cage 上下面的锯齿样结构，可增加摩擦力，以使其维持在正确位置而不移动。(3)不易吸收、移位，稳定性好，可防止椎间塌陷，提高融合率。(4)生物相容性好，无磁性，不足影响MRI 检查。(5)避免了单cage 应力集中、融合器下沉、移位的危险因素。cage 的缺点:(1)钛金属合金材料的cage因为弹性模量过高，易致应力集中、椎体切割、cage 下沉。(2)cage 虽然是自体骨植入但骨量相对较少。Togawa［4］研究发现cage 内植骨成活的同时也可能存在骨坏死。(3)在骨与cage 融合面由于微动的存在，妨碍了正常骨的长入融合。(4)价格相对昂贵。

3.4 腰椎滑脱追求复位的理由 (1)复位可使腰椎正常生物力学得以恢复，维持骶角与身体重心线的正常关系。滑脱椎体间有效植骨接触面积有所增加，可增加植骨融合率［5］。(2)复位可恢复矢状径减少所致椎管狭窄基础，减轻神经根牵拉症状，增加椎体间植骨接触面积。(3)可矫正腰骶后凸畸形，改善腰椎外观［6］。但注意不能强求复位，以免增加新的神经根症状。

［1］lguchi T，wakami T，kurihara A，et al. Lumbar multilevel degenerativespondy lolisthesis:radiological evaluation and factors related to anterolisthesisand retrolisthesis［J］. J Spinal Disord Tech，2002，15(2):93 -99.

［2］郑燕萍，刘新宁，贾龙，等. 腰椎后路椎间融合术后椎间融合的X 线片及三维CT 评价［J］. 中华骨科杂志，2009，29(12):1104.

［3］Balderston RA，Brummet RS. Degenerative and isthmic spondylolisthesis:Evaluation and management［M］. in:vaccaro AR. Betz RR，zeidman SM，editors. principleasand practice of spine surgery.Philadelphia:Mosby. 2005:527 -538.

［4］Togawa D，Bauer TW，Brantigan JW，et al. Bone graft incorporation in radiorgraphically successful human intervertebral body fusioncages［J］. Spine，2001，26(24):2 744 -2 750.

［5］Jacobsen S，Sonne -Holm S，Rovsing H，et al. Degenerative lumbar spondylolisthesis on epidemiological perspective:the copenhagen osteoarthritis study［J］. Spine，2007，32:120 -125.

［6］王开友，郎继孝，陈德喜，等. 椎间植骨加压融合内固定治疗退行性腰椎滑脱症合并椎管狭窄的手术疗效分析［J］.中国骨与关节损伤杂志，2011，26(3):26 -27.