1例重度有机磷农药中毒并发中间综合征的救治体会



1例重度有机磷农药中毒并发中间综合征的救治体会

曹朝阳，何艳，雷晚红

(咸宁市第一人民医院重症科，湖北 咸宁 437100)

关键词：有机磷中毒；中间综合征

1病例介绍

患者，男,41岁,2015年6月21日晚18时因轻生,自服敌敌畏约250ml,1h后被家人发现全身大汗淋漓，口吐泡沫，急送至我院急诊科，经洗胃及使用阿托品初步对症治疗后转入重症科。入院时患者神志清楚，皮肤无汗,双侧瞳孔等大等圆约2.5mm,对光反射存在,口唇无发绀，双肺呼吸音粗糙可闻及少许湿性啰音,心率105bpm,心律齐无杂音。入院后急查胆碱酯酶极低为23U/L(正常值4300~11100)，常规给予复能剂解磷定和抗胆碱药阿托品间断静注,辅以20%甘露醇胃管多次注入导泻及支持对症治疗，因我院无条件未行血液灌流治疗。患者入院治疗第2d病情即趋稳定，但多次复查胆碱酯酶数值均在0~70U/L，为防止有机磷中毒反跳现象发生,一直间断静脉使用复能剂解磷定和静脉泵入维持量的阿托品。入院第8d上午8时左右患者神志转差，出现意识模糊，诉头颈部与四肢无力，胸前憋闷，呼吸费力，心电监护示：HR 119bpm，R 26bpm，BP 98/56mmHg，SPO268%，体检见头面部、腋下皮肤湿润，双肺呼吸音减弱，双下肺闻及少许细湿啰音，心音低钝无杂音，腹平软，四肢肌力Ⅱ级，无病理性神经反射。考虑患者出现有机磷中毒中间综合征立即给予气管插管呼吸机辅助呼吸,经急救处置后患者生命体征稳定，复查乙酰胆碱酶值为54U/L，SPO299%，血气分析示轻度代谢性酸中毒未予处理,肝肾功能尚在正常值范围内。因患者血胆碱酯酶一直不升，输注新鲜红细胞,继续使用复能剂加阿托品静脉泵入维持量。继续治疗6d后患者病情稳定达到拔管条件成功撤机。撤机后第3d晨2时患者再发意识不清，呼吸动作浅，双肺呼吸音弱，有少许湿性啰音，SPO2下降至50%左右，再次气管插管使用呼吸机辅助呼吸，继续综合治疗8d后脱离呼吸机，此后未再出现呼吸肌麻痹，呼吸衰竭。患者在我科共治疗31d后神志清楚，生命体征稳定，但胆碱酯酶仍低为195U/L，转至普通病房再继续治疗21d后出院，出院时胆碱酯酶升高至2210U/L左右，仅为正常值一半左右。

2讨论

重度有机磷中毒中间综合征发生在患者意识转清,胆碱能危象消失、阿托品维持或减量过程中,在中毒24~96h内突然出现胸闷憋气、以第Ⅸ、Ⅹ对颅神经为主支配的肌力减弱(声音嘶哑、吞咽困难,抬头费力,并可有睁眼困难),继而出现呼吸肌减弱或麻痹,表现为呼吸困难、紫绀、呼吸活动度减弱、双肺呼吸音低、四肢先后呈现不同程度的肌力减弱,很快出现呼吸肌麻痹、呼吸衰竭及意识障碍，从而危及生命。首先，应尽可能早的识别、诊断中间综合征，对于重度呼吸肌麻痹、呼吸衰竭的病人早插管早上机进行机械通气,对患者的预后生存率有积极的决定性作用。其次，本例患者因对生活极度悲观失望自服一瓶250ml敌敌畏，虽在1h左右时间内洗胃，但亦有相当多的敌敌畏原液进入肠道中，治疗过程中曾使用甘露醇多次导泻因肠蠕动太差而效果不佳，后采用不保留灌肠仅有少量带浓重农药气味粪便排出。患者血胆碱酯酶一直不升，反复发生呼吸肌麻痹、呼吸衰竭可能与毒物未清除干净有关。可见充分洗胃、导泻、灌肠、活性炭药物的使用，尽快尽可能地清除体内没有吸收的毒物对预后能起到相当积极的作用，这也是本次治疗过程中欠妥之处。再次，有机磷农药可能对中毒酶的自动重活化有明显的抑制作用,提示在中间综合征患者血循环中存在有机磷的情况下肟类化合物或阿托品可能很难发挥治疗作用，血液灌流通过清除体内的有机磷而使病情缓解,这是目前药物治疗达不到的,具有重要的临床意义，本例患者因条件所限未能使用也是不足之处。最后，在综合治疗过程中输注红细胞理论上可以提高胆碱酯酶含量，该患者使用后效果不明显，是否与使用红细胞的量不足或非新鲜红细胞有关。本例患者血清胆碱酯酶长时间不升的确切机制，有待进一步探讨。

参考文献：

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[2]秦复康，徐海滨，陈玉萍.急性有机磷农药中毒中间综合征10例临床分析.中华内科杂志，1997,36(9)：613

[3]邓颖,王风平,孙辉.影响有机磷中毒合并中间综合征预后的危险因素分析.中国急救医学，2008,28(8)：704

[4]于笑霞，王立新，吕增禄.血液灌流治疗急性有机磷农药中毒中间综合征的疗效研究.中华肾脏病杂志，2000,16(3)：160

(收稿日期：2015-09-18)

DOI:10.16751/j.cnki.2095-4646.2015.06.0544

中图分类号：R595.4

文献标识码：B

文章编号：2095-4646(2015)06-0544-02