新生儿高胆红素血症换血疗法实施现状

杨丽莎 何华云 郑显兰

(重庆医科大学附属儿童医院新生儿二病房，重庆 400014)



·综 述·

新生儿高胆红素血症换血疗法实施现状

杨丽莎 何华云 郑显兰

(重庆医科大学附属儿童医院新生儿二病房，重庆 400014)

新生儿； 高胆红素血症； 换血疗法

Neonatal； Hyperbilirubinemia； Blood transfusion therapy

新生儿高胆红素血症是新生儿时期常见疾病之一，其中足月儿发生率为60%，早产儿为85%[1]，重度高胆红素血症的发生率为45/100 000[2]。如不采取及时治疗，可能会发展成胆红素脑病，从而留下听觉障碍或脑瘫等严重后遗症，给家庭和社会带来巨大负担。换血疗法能快速移除体内致敏或缺陷的红细胞，迅速降低体内胆红素水平，减少胆红素脑病的发生，是目前治疗重度高胆红素血症最迅速有效的方法[7]。同时，换血疗法又是一项高难度、高风险的专科护理技术，存在较多并发症。近年来有较多学者就换血疗法进行了深入研究。现就新生儿高胆红素血症换血疗法研究进展综述如下。

1 换血疗法的适用范围

换血疗法开创于上世纪40年代。在随后不断探索中发现，该方法不仅能快速降低胆红素水平，清除体内的炎性介质，纠正持续的内环境紊乱，还可以通过新鲜血液输入来补充患儿缺乏的吞噬细胞及抗体补体，从而增强新生儿的抵抗力。因此，除治疗重度高胆红素血症外，换血疗法还可用于新生儿败血症、红细胞增多症、重度贫血、严重水电解质紊乱、弥漫性血管内凝血以及一些代谢性疾病、药物中毒等多种疾病的治疗过程中[3-4]。重度高胆红素血症，尤其是溶血性黄疸是其最常见的适应症。

在我国，换血指征主要参照2001年中华医学会儿科分会新生儿学组制订的新生儿黄疸干预推荐方案[5]，以及2004年美国儿科学会黄疸委员会制订的新生儿黄疸干预指南[6]执行。近年来，有学者[7]提出，对于临近换血指征的患儿，也可以结合总胆红素与白蛋白的比值(B/A)来综合考虑是否给予换血治疗。同时，鉴于发生胆红素脑病时的胆红素值并不确切，该病的发生受胆红素峰值、患儿的胎龄、日龄、黄疸出现及持续的时间等多因素的影响[8]。因此，有学者[9]认为，对于高胆红素血症患儿，尤其是早产儿及低出生体重儿，一旦出现胆红素脑病的早期征象，无论其胆红素值是否达到换血标准，都应予以换血治疗。有研究[10]显示，在急性胆红素脑病(acute bilirubin encephalopathy ABE)早期采用换血疗法，能完全或部分逆转胆红素引起的神经损害，认为换血疗法是轻度ABE患儿抢救治疗的首选，但对于中重度的ABE患儿该疗法效果较差,风险较高，应权衡利弊。

2 血液成分以及血量的选择

2.1 血液成分 在换血中既可以使用全血，也可以使用混合红细胞和血浆的重组血。研究认为，只要两种血源采集的时间大致相同，换血的效果以及并发症的发生率并无明显差别[11-12]。然而由于血液储存期间发生的质量变化与换血的疗效及不良反应的发生密切相关，因此无论是采用全血还是重组血，为保障换血安全，应尽量选用新鲜血液，一般定义新鲜血液为操作前5 d内采集的血液[13]。在血型的选择上，目前仍依据2001年中华医学会制订的新生儿黄疸干预推荐方案执行[5]。

2.2 换血量

2.2.1 双倍循环血量换血 换血量是影响换血效能的另一个重要因素，目前最为常用的是双倍循环血量换血。一般认为足月新生儿的循环血量为80～90 mL/kg，故双倍量换血即是用160～180 mL/kg 的血量进行血液置换。据报道在换血时间一致的情况下，换血量和换血效率成正相关，双倍量换血大约能置换出86%的血液以及60%左右的胆红素[13-14]。对重度高胆红素血症患儿，龙丽华等[15]推荐采用大剂量换血。

2.2.2 单倍循环血量换血 单倍循环血量换血是指用80～90 mL/kg的血量进行血液置换。单倍量换血大约能置换出患儿63%的血液以及58%左右的胆红素[13-14]。张慧等[14]认为，虽然胆红素的换出率与换血量有一定的关系，但换血量大是并发症发生率高的主要原因，减少换血量不仅可以取得较好的治疗效果，也能减少并发症的发生。

2.2.3 两阶段单倍循环血量换血 除单、双倍血量换血以外，Abbas等[16]提出了两阶段单倍循环血量换血的方案，即进行两次单倍量的血液置换，两次换血中间间隔3 h，以平衡血管内外胆红素水平。该研究结果显示，此方法较之于传统双倍血量换血而言，能显著地减低高胆红素血症的复发率以及重复换血的次数。

目前换血量的选择还缺乏足够的循证依据[17]，究竟哪种方法较好还有待研究。

3 换血疗法的实施

3.1 换血方法

3.1.1 手动换血法 目前，最常用的仍然是手动换血法。手动换血需要操作者娴熟掌握换血手法，在换血过程中集中思想，反复进行双人核对以准确记录出入血量，保证出入量的平衡。同时，在反复抽、推的过程中很难保证换血速度匀速一致，容易引起血压的波动，亦有发生感染、凝血块或空气栓塞的危险。

3.1.2 全自动换血法 基于手动换血的弊端，黄辉文等[18]所在的新生儿单元从2002年起开始采用输液泵控制全自动换血方法。该方法中使用3台既可以输液又可以输血的智能输液泵，两台分别控制输血通道和排血通道，以控制换血的速度，保证出入量的平衡，另外一台为肝素泵，控制肝素盐水的速度，使得肝素盐水从动脉留置针三通管处与排出血汇合后一起流入排血管路，以起到换出血全程抗凝的作用。该方法中整个换血通道形成封闭回路，减少了感染的机会。同时，整个过程无需手动抽注，由输液泵严格控制换血速度，减少了血压的波动以及血液动力学的紊乱，使得换血过程更加安全，操作更加简便。然而查阅文献后发现该方法仍未大范围的推广，需要就具体的操作步骤，术中管路的维护等细节问题进行进一步的描述，以便于其他新生儿单元能效仿，同时需要进行更多的相关研究以证明其安全性和效能。

3.1.3 COBE Spectra血液分离系统换血法 除手动和全自动换血方法外，还有学者尝试用COBE Spectra血液分离系统进行换血。该血液分离系统是一种连续性流动式的血液成分分离器，可选择性的交换血浆、保留血小板及白细胞。研究显示：该方法可减少换血过程中白细胞、血小板的丢失，使得换血疗法更加的合理和安全[19]。然而关于该方法的报道仅此一例，且样本量较小，无法对其效能进行科学评定，有待进一步研究。

3.2 换血通道的建立

3.2.1 经脐血管换血 自从上世纪90年代换血疗法引入我国以后，得到了迅速的发展和推广。引进之初，主要采用脐静脉单管交替抽注换血的方法。该方法使用同一通道交替抽血和注血，过程中需要不断的更换注射器，增加了感染的机会，同时对血压影响较大，还存在换血死腔，血液及胆红素的换出率较低。此方法目前已被淘汰。

有学者[13]对上述方法进行了改良，创建了脐动脉-脐静脉同步换血的方法，即使用脐动脉抽血及脐静脉输血。该方法实现了抽血和输血同步，明显减少了血压波动，降低了血液感染的发生率。然而在脐静脉、脐动脉插管过程中，对血管的条件以及技术操作的要求较高，操作不当可导致心律不齐、脐静脉穿孔、腹主动脉血栓等严重并发症。

3.2.2 外周动静脉同步换血 鉴于脐动脉-脐静脉同步换血方法存在的不足，逐步探索并建立了外周动静脉同步换血的方法。使用该方法换血时不受脐血管条件的限制，操作简便，对胃肠道的影响较小，术前术后无需禁食，因而被较多新生儿单元采用。但是，外周动脉的管径较小，穿刺置管难度较大，且容易堵管。因此，具体选择哪种方法，各新生儿单元应因地制宜的进行选择。

为了提高外周动静脉同步换血中动脉穿刺的成功率，减少术中意外拔管及血液污染的发生，对比了直式留置针和安全型留置针在换血治疗中的应用效果，发现直式留置针的穿刺成功率更高，但是安全型留置针的意外拔管率以及血液污染的机会要明显低于前者，推荐在换血时尽量选择安全型留置针，对于体重在3 kg以下的患儿，应选用直式留置针。

3.2.3 深静脉双腔置管同步换血法 巨容等[20]报道了深静脉双腔置管同步换血的方法，即将双腔深静脉置管一端作为出血端，另一端作为进血端实施换血。统计分析显示，该方法的胆红素换出率为(67.69 ±13.92)%，较之于外周动静脉同步换血而言，治疗效果更好。但该方法对操作者的要求较高，要求其必须非常熟悉锁骨下静脉的走形，熟悉深静脉穿刺的操作规程，操作不慎，将引起气胸等严重并发症，因此使得临床推广受到限制，但可作为其他方法置管失败的替换方案。

3.3 换血过程中的质量控制

3.3.1 换血速度的控制 龙丽华等[15]认为，换血速度在1.6～1.7 ml/(kg·min)是最安全的。换血全程时间应控制在90～120 min内。无论报道如何，但都一致认为换血速度不宜过快，否则会影响生命体征以及胆红素的换出率。

3.3.2 生命体征的监测 在换血过程中，应加强生命体征的观察，尤其注意血压的变化，须根据血压情况适当调整换血速度，换血中采用有创血压监测，具有更好的监测效果及可行性。但目前尚无关于换血过程中血压变异特点以及影响因素的相关研究，无法为换血中血压的变化范围进行质量控制，希望今后就该问题进行进一步的研究。

3.3.3 换血通路的维护 在换血过程中动脉管路的维护仍是护理的重点及难点之一。临床上主要用肝素盐水推注或泵入来保持动脉管道通畅，但肝素用量各有不同，从30～250 U/h均有报道[21-22]。聂娇等[23]尝试使用无肝素化连接装置进行换血治疗，将排血管直接连接到留置针上，由输液泵控制进行换血治疗，并与传统方法进行对比，比较两组换血前后的胆红素值以及换血中堵管及再穿刺情况，结果发现无肝素组的堵管率要低于肝素组的患儿，认为无肝素化连接改善了出血回路，避免了三通以及延长管中血凝块堵塞的发生，也可避免过度肝素化导致的出血，使得操作更加简单、安全。Linda等[24]也认为在血管通路的维护中肝素不是必要的，对于新生儿应该尽量减少或避免使用肝素。

4 换血相关不良事件

换血疗法是一项高风险操作，对于新生儿的血液循环是一次大的应激，存在较多并发症，最常见的不良反应是血常规及血液生化的改变。对大部分足月儿而言，其不良反应是暂时、可逆的，但对于胎龄越小、体重越轻或合并严重并发症的新生儿而言，换血治疗可能导致不可逆的损伤，甚至死亡。对于危重新生儿，换血所致的内环境紊乱短时间内很难通过自我调节来恢复，尤其是换血过程中伴随的脑血流改变，随时可能发生颅内出血的危险。因此，在换血之前需要进行充分的评估，权衡利弊，同时需要全面的预测换血过程中可能出现的各种不良事件，做好充分的应急准备。

据报道，换血病例的死亡率在0.4%～3.2%[13]，然而，由于对换血不良反应的定义不同，各家报道的不良反应发生率也不尽相同。龙丽华等[15]认为换血相关不良反应包括：换血过程中氧饱和度低于85%或心率低于100次/min并持续5 min以上、发生低血压、呼吸暂停或抑制。其报道的换血不良事件发生率为30.63%，认为对换血影响较大的主要因素是肺动脉高压。吴玖等[25]认为，换血不良反应是换血后7 d内发生血小板计数<100×109/L、血清总钙<2.2 mmol/L、血清糖<2.2 mmol/L、血肌酐水平>176.8 μmol/L、呼吸暂停、癫痫、坏死性小肠结肠炎、败血症、肾衰等其中任何一种情况者。该学者报道的不良事件发生率为79.51%，认为不良事件的发生与原发疾病没有确切的相关性。赵小鹏等[26]定义的换血不良结局指换血7 d 内发生的任何一种并发症，包括：血小板计数<50×109/L、血清总钙<2 mmol/L、代谢性酸中毒、血清重碳酸氢盐<16 mmol/L、血清糖<2.2 mmol/L、血肌酐水平>176.8 μmol/L、呼吸暂停、心率<80次/min、血压过低或过高、呼吸窘迫、抽搐。赵小鹏等[26]对不良事件进行多因素分析后认为胎龄≤32周、换血时体重≤1 500 g、换血时患儿的疾病状态是换血不良事件的独立危险因素。另外，《实用新生儿学》一书中指出，换血病例的死亡率与操作者的娴熟程度也密切相关。

5 小结

随着换血方式、方法的不断改进，其不良反应明显减少，但换血疗法仍是一项高风险的专科核心护理技术操作。然而查阅大量文献后，发现对换血疗法的质量评价大多偏向于胆红素的换出率，换血前后内环境的改变情况等医疗指标，对于换血操作培训、准入资格、换血过程中的质量控制等方面内容报道较少，尚未引起护理管理者的重视。换血疗法相关管理制度与规范的制订，换血护士的专业素质以及操作过程中的质量控制，是保障换血治疗安全实施的关键。因此，有必要从要素质量、环节质量以及结果质量等多方面入手，对换血疗法进行质量管理。护理管理者应加大换血疗法的风险管理力度，制订操作指南及换血术护士的资质认证标准，并为换血术护士提供多层次的系统培训，同时不断收集临床资料，开展以循证为依据的换血临床实践，对换血疗法实施全面的质量监控，不断总结经验，达到持续改善换血质量的目的，最大限度的降低医疗风险，保障患儿安全。

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2013-2014年度国家临床重点专科建设项目[编号：国卫办医涵(2013)544号]；重庆市卫计委资助项目(编号：20142041)

杨丽莎(1987-)，女，重庆，硕士在读，护师，研究方向：儿科临床护理

郑显兰，E-mail:zhengXL003@163.com

R473.72,R722.1

A

1002-6975(2015)07-0614-04

2014-09-24)