内镜下冰醋酸联合靛胭脂染色对胃黏膜病变的诊断价值＊

马颖才，刘芝兰，熊元治，丹珠永吉，马丽莉，王 燕，德吉措姆，吉方正，张梦岚

（青海省人民医院消化内科，西宁810007）

早期胃癌患者常常缺乏特异性的症状和体征，目前胃镜检查仍是诊断早期胃癌的重要手段，同时需对慢性萎缩性胃炎、胃溃疡、肠上皮化生、异型增生等黏膜癌前病变有高度警惕性。随着内镜医师的意识、技术的不断提高和先进的内镜设备投入使用，我国早期胃癌的检出率正逐步提高，其中色素内镜仍拥有不可忽视的作用，尤其是内镜下黏膜切除术及内镜黏膜下剥离术的广泛应用，使内镜下判断病变的浸润范围和深度尤为重要。临床常用的胃黏膜染色方法是靛胭脂，它是一种非吸收的沉积性染色剂，能够沉积于胃黏膜的皱襞沟纹与胃小凹间，可使胃黏膜表面形态对比增加，并突出病变的范围。冰醋酸与黏膜表面细胞中的蛋白质发生化学变化，导致胃镜下可视的黏膜表面白化现象，癌组织白化表现会迅速消退，而病变周围正常的黏膜组织则消退时间较长［1-2］，故与靛胭脂联合使用可以使肿瘤区域显示更为清晰。作者总结了应用冰醋酸联合靛胭脂染色提高内镜下早期胃癌和癌前病变检出率的经验，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2010年5月至2012年9月在本院常规胃镜检查患者中年龄超过40岁，发现胃黏膜可疑病灶，包括糜烂（单发或多发）、黏膜粗糙、微隆起、浅凹陷及黏膜色泽异常者或既往活检病理显示轻度以上不典型增生，共396 例。分为对照组、冰醋酸联合靛胭脂染色组（染色组），每组198例。对照组：男118例，女80例；年龄40～73岁，平均（54.7±9.07）岁。染色组：男113 例，女85 例；年龄40～69 岁，平 均（54.10±9.51）岁。两组性别、年龄及病变形态分布差异均无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 设备及材料 GIF-H260胃镜、GIF-H260Z胃镜、PW-5L-1 喷洒管（Olympus公司，日本），食用白醋（北京和田宽食品有限公司），靛胭脂（南京微创有限公司），冰醋酸靛胭脂喷洒液（0.6%冰醋酸＋0.4%靛胭脂），达克罗宁胶浆（扬子江制药有限公司）。

1.3 检查方法 术前口服达克罗宁胶浆，丁溴东莨菪碱10 mg肌肉注射（丁溴东莨菪碱禁忌者除外），然后进行胃镜检查。对照组直接观察，判断活检部位钳取组织；染色组先将胃黏膜表面的黏液及附着物用糜蛋白酶水溶液冲净，经活检孔插入喷洒导管，于病灶黏膜处均匀喷洒冰醋酸靛胭脂液，观察5min，在不着色或着色不佳区域活检。每个病变部位钳取组织2～3块送病理检查。病理确定为胃癌的患者行超声内镜检查进一步判断浸润深度，并依据病情建议ESD 或手术治疗，并定期随访。

1.4 判定标准

1.4.1 早期胃癌的大体分型标准 Ⅰ型（隆起型）、Ⅱ型（表浅型）和Ⅲ型（凹陷型），其中Ⅱ型又分为Ⅱa 型（表浅隆起型）、Ⅱb型（表浅平坦型）和Ⅱc型（表浅凹陷型）3个亚型［3］。此外还有各种复合型病变。

1.4.2 病理标准 （1）早期胃癌：癌组织限于黏膜层和黏膜下层，无论有否淋巴结转移。（2）低级别上皮内瘤变：结构和细胞学异常限于上皮的下半部，相当于轻度和中度异型增生。（3）高级别上皮内瘤变：结构和细胞学异常扩展到上皮的上半部，乃至全层，相当于重度异型增生和原位癌。（4）肠上皮化生：胃黏膜上皮细胞被肠型上皮细胞所代替。（5）炎症：黏膜层以淋巴细胞和浆细胞为主的慢性炎症细胞浸润。（6）萎缩：胃黏膜固有腺体被纤维组织或纤维肌性组织代替或炎症细胞浸润引起固有腺体数量减少。（7）进展期胃癌：癌组织突破黏膜下层。ESD 或手术患者以术后病理为最终病理结果。

1.5 统计学处理 采用SPSS 11.5统计学软件，数据采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 活检结果 染色组检出早期胃癌18例（9.1%），高级别上皮内瘤变11例（5.6%），低级别上皮内瘤变16例（8.1%），肠上皮化生51例（25.8%），慢性胃炎100例（50.5%），进展期胃癌2例（1.0%）；对照组早期胃癌2例（1.0%），高级别上皮内瘤变4例（2.0%），低级别上皮内瘤变6例（3.0%），肠上皮化生41 例（20.7%），慢 性 胃 炎145 例（73.2%），无 进 展 期 胃癌。染色组早期胃癌、高级别上皮内瘤变、低级别上皮内瘤变、肠上皮化生的检出率高于对照组（P＜0.05）。

2.2 冰醋酸联合靛胭脂染色镜下大体分型与早期胃癌和高级别上皮内瘤变的关系 染色组共检出早期胃癌和高级别上皮内瘤变共29例。隆起型3例（1.0%），表浅型（Ⅱa型3例，Ⅱb型1例，Ⅱc型3例，Ⅱa＋Ⅱc型4例，Ⅱc＋Ⅱa型5例）共19例（65.5%），凹 陷 型（Ⅲ型5 例，Ⅱc＋Ⅲ型5 例）共10 例（34.5%）。三者中表浅型病变检出率高于其他两类（P＜0.05）。

3 讨 论

胃癌是我国常见的恶性肿瘤之一，其病死率在消化道肿瘤中居首位。胃癌的预后与其发展阶段密切相关，早期胃癌5年生存率可达到80%～90%，而进展期胃癌则只有30%～40%，早期胃癌发展为进展期胃癌需要2～7年［4］。因此早期发现和早期治疗是改善胃癌患者预后的关键。目前胃镜结合组织病理学检查仍然是诊断早期胃癌诊断的金标准，早期胃癌的黏膜表现常常是隐匿的［5］。普通内镜下早期胃癌可表现常为糜烂（单发或多发）、黏膜粗糙、微隆起、浅凹陷及色泽异常等轻微异常，与慢性胃炎、胃溃疡等疾病表现相似，由于病变部位癌灶不显著，因此活检阳性率较低，随着放大内镜、FICE、共聚焦内镜、窄波成像、色素内镜等新型内镜设备和技术的相继涌现，使得靶向活检的准确性不断提高。

色素内镜方法简单易行，不需特殊设备。靛胭脂是色素内镜中胃黏膜染色最常用的方法，它不被胃黏膜上皮吸收，沉积于胃黏膜呈蓝色，可显示出黏膜的细微凹凸变化，醋酸使胃黏膜白化，Kawahara等［6］又发展了靛胭脂加醋酸双重染色方法，可以观察到病灶处呈红色或淡黄色的不染色区，而周围正常的胃组织黏膜则呈现出蓝色的染色区，从而增强了病变处和周围染成蓝色的正常组织的对比。

本研究发现，染色组对早期胃癌、上皮内瘤变、肠上皮化生检出率均高于对照组，证实癌组织及癌前病变白化表现会迅速消退，而病变周围正常的黏膜组织则消退时间较长，由此可指导内镜医师进行靶向活检，提高可疑病变癌及癌前病变的检出率；对于病变大体类型，染色组对Ⅱ型（表浅型）检出率较高，特别是Ⅱc型（表浅凹陷型），对普通胃镜表现为黏膜粗糙、色泽变化的病灶可选择冰醋酸联合靛胭脂染色更好显示病变范围和深度。

综上所述，染色检查可以作为提高早期胃癌检出率的重要手段，原因如下：（1）靛胭脂不被吸收，经肠道排出体外，安全性良好，醋酸为一种食用品，成本小，配制和操作简单；（2）冰醋酸联合靛胭脂可清楚显示黏膜表面结构和色泽改变，便于良、恶性病变的鉴别；特别是对于平坦凹陷型病变，在染色后可较为清楚显示病变的形态，有利于指导靶向活检，结合边缘形态和蠕动情况判断浸润深度，提高镜检水平和对早期胃癌的诊断率。需要注意的是：（1）提高普通内镜下可疑病变的发现率是早期胃癌诊断的前提。细致全面的观察，必要时适度注气以帮助暴露隐匿病灶、辅助评价病变的性质，估测浸润范围，才能保证胃镜检查的全面到位［5，7］。（2）内镜检查的术前准备是染色成功与否的关键，为达到良好的染色效果，必要的术前去泡及黏液清洗必不可少。可在胃镜检查前5 min给予患者西甲硅油40mL加糜蛋白酶4 000U 口服并转动体位，可达到术前去泡及去黏液的目的［8］。有文献报道醋酸染色前必要时尚需用0.5%的碳酸氢钠做术前准备［1］。

［1］ 李小毅，王常珺，钟定荣，等.166例早期胃癌的诊治分析［J］.中国医学科学院学报，2011（3）：325-329.

［2］ 陈函清，潘文胜，金冠福，等.色素内镜在上消化道早期癌及癌前病变的诊断价值［J］.中国内镜杂志，2012，18（11）：1134-1137.

［3］ 沙杰，李学良.早期胃癌内镜诊断进展［J］.国际消化病杂志，2011，31（4）：209-212.

［4］ 王淑芳，卢忠生，杨云生.早期胃癌内镜诊断现状［J］.实用肿瘤杂志，2012，27（1）：8-12.

［5］ 李延青，王鹏.提高普通内镜对早期胃癌的诊断水平［J］.山东医药，2012，52（13）：1-3.

［6］ Kawahara Y，Takenaka R，Okada H，et al.Novel chromoendoscopic method using an acetic acid-indigocarmine mixture for diagnostic accuracy in delineating the margin of early gastric cancers［J］.Dig Endosc，2009，21（1）：14-19.

［7］ 朱燕华，李晨，胡月亮，等.浅表扩散型早期胃癌的内镜及临床特点分析［J］.胃肠病学和肝病学杂志，2012，21（1）：17-20.

［8］ Dinis-Ribeiro M.Chromoendoscopy for early diagnosis of gastric cancer［J］.Eur J Gastroenterol Hepatol，2006，18（8）：831-838.