腹腔镜胆囊切除术后胆漏发生的原因及治疗

张志磊

河南淇县人民医院普外科　淇县　456750



腹腔镜胆囊切除术后胆漏发生的原因及治疗

张志磊

河南淇县人民医院普外科淇县456750

【摘要】目的总结腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)术后胆漏的原因及防治措施。方法回顾性分析2010-04—2015-01间实施的LC术治疗后发生胆漏的20例患者的临床资料。结果本组术中及术后≤24 h内发现胆漏9例, 其中6例为肝外胆道损伤,3例为胆囊管残端钛夹脱落；术后≥24h发现胆漏11例,其中9例为迷走胆管损伤或胆囊床毛细胆管渗漏，2例为副肝管损伤。患者均经手术或保守治疗后痊愈。随访6个月，未出现其他并发症及复发患者，无死亡病例。结论重视术前预防措施、及时诊断、合理选择治疗方法,是减少LC术后胆漏发生率和提高治疗效果的关键。

【关键词】腹腔镜胆囊切除术；胆漏；腹腔引流

随着微创技术在外科临床治疗中的不断发展和完善，腹腔镜下胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy LC) 已逐渐取代传统开放法胆囊切除术，成为治疗胆囊切除术的金标准。但LC可出现胆漏等并发症[1],如诊治不及时可严重影响患者预后。我院2010-04—2015-01间共实施LC术1 200例，其中术后发生胆漏20例，现对患者的临床资料进行回顾性分析并报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料本组20例患者中男11例，女9例；年龄35～69岁，平均49.60岁。其中急性结石性胆囊炎12例，慢性结石性胆囊炎急性发作8例，符合LC手术指征。术前查ALT、AST升高6例，合并高血压3例，糖尿病2例。本组均经B超、腹腔镜手术探查证实。9例在术中或术后24 h内发现，其中6例为肝外胆道损伤,3例为胆囊管残端钛夹脱落或钛夹未完全夹闭。11例术后24 h以后发现, 其中9例为迷走胆管损伤或胆囊床毛细胆管渗漏，2例为副肝管损伤。

1.2治疗方法6例肝外胆管损伤中2例属高位胆管横断，行胆管空肠Roux-en- Y吻合术，余4例行腹腔引流手术。3例胆囊管残端钛夹脱落或钛夹未完全夹闭予镜下胆囊管残端补钛夹并行腹腔引流术。9例毛细胆管渗漏及迷走胆管损伤患者中2例经B超定位穿刺引流术，6例予保持原有腹腔引流管通畅未予手术治疗，1例开腹探查予胆漏处行结扎或缝扎并行腹腔引流术。2例副肝管损伤患者予以结扎处理。

2结果

患者均经手术或保守治疗后痊愈。随访6个月，未出现其他并发症及复发患者，无死亡病例。

3讨论

3.1胆漏发生的原因及治疗(1) 胆囊床迷走胆管漏及毛细胆管漏：在胚胎期胆囊床小肝管称为luschka管，术中胆囊床小胆管或迷走胆管损伤，术后热损伤区域组织坏死脱落均可引起胆漏。而术中对部分胆囊床较大的迷走胆管电凝凝固不完全，亦可发生术后胆漏。本组发现7例中胆漏胆汁流量少，2例经B超定位穿刺引流术及 4例予保持原有腹腔引流管通畅后均治愈。1例由于胆囊萎缩致胆囊陷人肝内，从胆囊床剥离过深伤及毛细胆管或迷走胆管，经开腹探查予胆漏处行结扎或缝扎并行腹腔引流术后治愈。(2)胆囊管钛夹脱落或钛夹夹闭胆囊管不全：胆囊管较粗，或发生在急性炎症期胆囊管壁水肿肥厚，或胆囊管周围组织过多,暴露长度不够，或施加钛夹时力度过大，或钳夹角度不垂直,均是造成钛夹切割、脱落或夹闭不全的常见原因。本组中有3例，其中2例因胆囊炎症反应重，颈管增粗，钛夹夹闭胆囊管不完全而致胆漏， 1例因胆囊管水肿明显，钛夹夹闭过松，水肿消退后钛夹脱落所致。均予腹腔镜下胆囊管残端补钛夹并行腹腔引流术治疗后痊愈。(3)肝外胆管损伤：本组发生6期均在实施LC术初期，手术医生缺乏经验，术中对胆囊管、胆囊壶腹、胆总管等位置未能正确辨别，损伤胆总管。同时在锐性分离肝外胆管，以分离钩解剖Calot三角或将肝外胆管壁误钩起进行电切造成损伤。或使用组织抓钳对出血部位进行电凝止血，使肝外胆管电灼伤坏死。或牵拉胆囊经验不足等，均易引起损伤肝外胆管。本组6例肝外胆管损伤中2例属高位胆管横断，行胆管空肠Roux-en-Y吻合术。余4例肝外胆管电灼伤，漏口较小，仅行腹腔引流手术后严密观察，经保持引流通畅治疗后痊愈。(4)副肝管损伤：贴近肝外胆管与肝门部进行锐性分离，易使副肝管损伤。本组2例副肝管损伤，其直径约0.1～0.2 cm，采用结扎处理后痊愈。

3.2LC并发胆漏的预防首先需严格掌握手术适应证，坚持做好腹腔镜医师的规范化培训，掌握熟练的操作技巧和相关胆道解剖知识。术中仔细辨别解剖位置，在解剖胆囊管及胆囊三角时，分离从胆囊颈开始，先解剖后三角，再解剖前三角，以利于胆囊管的清晰显示。同时注意胆囊管的走向，施夹时要注意钛夹方向、胆囊管施夹必须完全、牢固、可靠，施夹时要放松胆囊管，避免肝总管、胆总管成角。遇胆囊管过粗时应改用大号钛夹，或用丝线结扎，或采用阶梯施夹法夹闭。剥离胆囊时要紧贴胆囊壁进行，特别是萎缩性胆囊炎，术中不要破坏胆囊床肝脏表面的筋膜组织。对胆囊床做全面的电凝处理，避免迷走胆管漏。避免剥离胆囊床过深，遇到出血，勿盲目施夹、电灼。保护完整胆囊床，置腹腔引流管充分引流[2]，不仅有益于早期发现胆漏的发生，并争取实现及时发现及时处理[3]。并能够及时判断中转开腹手术的时机。解剖不清或遇止血困难等情况应尽早中转开腹。术后如果出现黄疸而诊断不清时，可应用ERCP协助诊断。

参考文献4

[1]杨爱国，何宁，刘静.LC 迟发性胆瘘诊治的探讨[J].中国普通外科杂志，2010，19(3)：326-328.

[2]李祥,朱耀明,邱红根.腹腔引流在腹腔镜胆囊切除术中的应用体会[J].中国内镜杂志,2009,15(12):1 277-1 279.

[3]李清汉，甄作均.腹腔镜胆囊切除术后胆汁性腹膜炎的原因及处理[J].肝胆外科杂志，2009，17(6)：441-443.

(收稿2015-07-12)

【中图分类号】R657.4

【文献标识码】B

【文章编号】1077-8991(2015)06-0050-02