一例胸腺增生合并低钾型周期性麻痹患者围手术期护理

丁琼瑛 郑海燕 许芳 浦国梅 曹金林

（解放军第117医院外科，浙江 杭州310004）

胸腺是人体的重要免疫器官，胸腺增生或胸腺瘤合并重症肌无力临床较常见，但胸腺增生或胸腺瘤合并低钾型周期性麻痹临床上罕见，到目前为止，国内报道过2例胸腺瘤合并低钾型周期性麻痹[1]，英文文献仅我们在美国医学会杂志神经病学（JAMA Neurology）报道过1例胸腺增生合并低钾型周期性麻痹的临床诊断与治疗[2]。2011年，我院收治一例该病患者，现将护理体会报告如下。

1 病例介绍

患者，男，24岁。19岁时开始出现四肢软弱无力，以下肢为重，伴下肢远端部分肌群僵硬、酸胀、疼痛不适，不能下地行走，上肢前臂部分肌群僵硬，伴肌肉酸痛，无眼睑下垂和呼吸功能障碍，剧烈活动、受凉等体质下降时易出现上述症状。前两年发作时症状较轻，常在数小时或数天内能自行恢复，后3年发作较前频繁，且症状较重，需补钾才能纠正，尤其是术前半年平均每月发作2次，需住院治疗。发作期间血清钾常低于正常值，最低一次为2.38mmol／L（正常值3.5～5.5mmol／L）。针对此患者，经医院伦理委员会核准，患者知情同意，在德国乌尔姆次大学Frank教授的帮助下，进行了一系列检查及试验：肾上腺增强CT，新斯的明试验，促肾上腺皮质激素，糖皮质激素，甲状腺功能，自身抗体，醛固酮，胆碱酯酶，心肌酶谱，抗乙酰胆碱酯酶抗体，抗骨骼肌抗体。CACNA1S、SCN4A、KCNJ2和KCNJ18等基因检测均未发现异常。长时肌电运动试验复合动作电位呈进行性下降，且降幅大于50%，符合周期性麻痹诊断。胸部增强CT显示胸腺增生明显。经过精心的准备后，于2011年10月在全麻下行胸腔镜辅助下胸腺切除术，手术顺利，术后2周患者顺利出院，随访2年余，未再出现上述症状。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 术前宣教及护理 该手术国内仅报道过2例，虽然临床效果满意，但毕竟经验不足，存在许多不确定性。护士及医生必须反复对其进行宣教，讲解手术的风险性，术前做好充分准备。为预防术后并发症出现后患者难以适应，术前需进行有效的训练指导。指导患者饮食习惯，训练如何防止呛咳，规劝患者尽早戒烟；渐进式指导患者呼吸运动，如腹式呼吸、缩唇呼吸、吹气球等动作，预防性给予抗胆碱能药物雾化吸入。做好术后进入ICU护理的准备，向患者解释清楚ICU辅助器械的作用，使患者消除紧张情绪，另外，为防止术中发生意外，护理人员在术前应指导患者口服钾盐，应用少量镇静药物。

2.1.2 心理护理 患者因患有低钾型周期性麻痹，发病时生活自理能力下降，行走困难，经常静脉补钾及住院治疗，易产生焦虑、悲观以及对手术的恐惧情绪，不仅影响术后的恢复，而且还可能诱发周期性麻痹的发作，故术前心理疏导尤为重要。

2.2 术后护理

2.2.1 密切观察病情变化 患者术后应严密观察病情变化，尤其是肌无力和出血症状的观察及护理。术后气管插管最好保留，不能因患者痛苦难忍，就予拔除，应度过危险期、待病情稳定后再行拔除[3]。动态监测并记录患者生命体征、血氧饱和度的变化，注意有无呼吸困难，口唇、指甲紫绀及四肢肌、眼睑有无肌无力表现，准确记录24h出入量，同时需备好抢救用物品。当出现呼吸困难、烦躁不安、紫绀、四肢肌麻痹症状时，应立即通知医生并配合其处理。引流管应保持通畅，妥善固定，防止受压、扭曲及牵拉脱出，定时挤捏，观察引流液的性质及量，当术后胸腔引流量＞300mL／h，或胸腔引流量＞200mL／h且持续3h时，应及时报告处理。

2.2.2 注意保暖 手术后患者体温降低与手术创伤有关，创伤导致机体能量消耗增加，产热减少；另外，麻醉药物的扩血管作用，使机体体温下降；输入的低体温液体吸收机体的热量，也使得机体温度下降。体温下降，体温调节功能暂时失调，病人以寒战的方式产热，它可使机体耗氧量增加，CO2生成增多，造成低氧血症，乳酸性酸中毒，心排出量增多，加重心肺等器官的负担，不利于机体康复。此外，受凉、寒冷还可能诱发低钾型周期性麻痹的发作，因此，针对该患者，术后保暖显得尤为重要。病室温度最好维持在24～26℃，湿度50%～60%。病人应注意盖好被褥，避免受凉，腋下和腹股沟可用温热水袋保暖，同时注意更换热水袋内的热水。

2.2.3 用药护理 患者术后3d进行预防性补钾，静脉补钾可能给患者带来不适感，另外，术后如果用药不当，可能加重病情，因此，低钾型周期性麻痹患者胸腺切除术后用药护理难度相对较大。护士发药或注射时一定要反复核对，防止治疗错误，使病情恶化。禁止使用有阻滞神经肌肉接头传递的药物，如氨基糖甙类的抗生素及各种肌松药、降压药、抗精神疾病药、含鸦片的止痛剂等[4]。补钾时，应做好患者解释工作，遵循见尿补钾的基本原则，补钾浓度不宜超过0.3%，禁止直接静脉推注，严格控制静脉补钾的浓度和速度。滴速一般以30～40滴／min为宜，一般不超过1g／h，严防血钾过高，发现异常情况，及时报告并配合抢救。同时注意监测每小时尿量和血电解质[5]，尿量在30～40mL／h以上补钾比较安全，最好选择适宜的静脉通道持续性微泵补钾，当有多个药品通过微泵输入时，应注意在相应的通道上标明药名及剂量，避免出错。泵钾过程中应检查微泵的使用状况及药物的输入情况。

2.2.4 预防感染 术后要确保呼吸道通畅，防止肺部感染，密切观察呼吸节律和频率。指导患者有效咳嗽、咳痰，每2h翻身、拍背1次，使痰液松动易于咳出，并辅以雾化吸入每天2～3次；对气管插管行呼吸机辅助呼吸时，加强气道湿化，及时吸痰。吸痰应严格无菌操作，采用一次性吸痰管，抽吸深度适宜，以不影响患者呼吸。抽吸时动作要轻柔，以免损伤气管内小血管，引起出血。吸痰时间不能超过15s，定时更换消毒呼吸机管道，每日更换湿化罐内的蒸馏水，避免医源性感染的发生。加强病室陪护人员的管理，如果患者及陪护出现感冒症状，及时用食醋熏蒸房间，1～2次／d，固定陪护，减少探视，减少感染机会。同时对患者亲属进行预防感染知识的宣教，以取得配合。

2.3 饮食指导 胸腺手术病情稳定后即可进食，进食后，应多饮水，保持体液平衡。少食多餐，禁高糖和高碳水化合物食品，限制钠盐。避免饮食过饱及饮浓茶、咖啡、酒等刺激性饮料，以免诱发低钾型周期性麻痹的发生。适当给予患者高热量、高维生素、富含钾的易消化饮食。尤其要鼓励患者多食含钾量丰富的食物，如桔子、香蕉、果汁等。

3 小结

低钾型周期性麻痹主要是由于细胞膜离子通道功能异常引起，发病率为1／10万，其发病机制尚不清楚[6]。临床主要表现为突发骨骼肌弛缓性瘫痪，重症患者甚至可以并发呼吸肌麻痹或心律失常，从而导致死亡。胸腺增生或胸腺瘤是前纵隔常见肿物，常合并自身免疫性疾病，合并低钾型周期性麻痹罕见，但临床证实，切除包括病变在内的胸腺组织，对改善这类疾病有一定作用[1，2]。胸腺切除手术难度虽然不大，但护理此类患者的工作难度非常大，尤其是合并有低钾型周期性麻痹时，稍有不慎，将会导致严重的并发症，甚至死亡。因此，要求护理人员不但要有精湛的护理技术，还要有全面的理论知识，当患者发生病情变化时，能及时作出评估，准确判断病情变化，配合临床医生治疗，制订出更准确的护理措施，才能保证患者顺利康复。

[1]杨清杰，郭明.胸腺瘤合并低钾周期性麻痹2例[J].临床肿瘤学杂志，2011，16（4）：381-382.

[2]Renrong Yang，Karin Jurkat-Rott，Jinlin Cao，et al.Hypokalemic periodic paralysis induced by thymic hyperplasia and relieved by thymectomy[J].JAMA Neurology，2013，70（11）：1436-1439.

[3]Jurkat-Rott K，Lehmann-Hom F.Genotype-phenotype correlation and therapeutic rationale in hyperkalemic periodic paralysis[J].Neurotherapeutics，2007，4（2）：216-224.

[4]Abe N，Kunisawa T，Sasakawa T，et al.Anesthetic management using remifentanil target controlled infusion without muscle relaxants in two patients with myasthenia gravis[J].Masui，2010，59（6）：727-730.

[5]林润华，薛鸿林.心脏术后静脉补钾途径选择及观察要点[J].护士进修杂志2011，26（10）：952-953.

[6]Horga A，Raja Rayan DL，Matthews E，et al.Prevalence study of genetically defined skeletal muscle channelopathies in England[J].Neurology，2013，80（16）：1472-1475.