机械性吸-呼气技术联合振动排痰机促进进行性肌营养不良症合并肺部感染患者痰液引流的护理

杨经玉 万娜 贾燕瑞

(首都医科大学附属北京朝阳医院呼吸科，北京100020)



·个案护理·

机械性吸-呼气技术联合振动排痰机促进进行性肌营养不良症合并肺部感染患者痰液引流的护理

杨经玉 万娜 贾燕瑞

(首都医科大学附属北京朝阳医院呼吸科，北京100020)

机械性吸-呼气技术； 振动排痰机； 进行性肌营养不良症； 肺部感染； 护理

Mechanical suction-expiratory technique； Vibration expectoration machine； Muscular dystrophy；

进行性肌营养不良症(progressive muscular dystrophy,PMD)是一组遗传性肌肉变性疾病，临床特征主要为缓慢进行性加重的对称性肌肉无力和萎缩，无感觉障碍；电生理表现主要为肌源性损害、神经传导速度正常[1]，目前尚无有效的根治方法。有效的咳嗽是气道清除分泌物的重要功能之一，其他手段如松动痰液、稀释痰液等，都需要通过咳嗽来实现分泌物的排出。通常，可以将咳嗽分为刺激、吸气、收缩(屏气)和咳出四期[2]。神经肌肉疾病造成的呼吸肌无力，可影响咳嗽的收缩期和排出期，最终导致无效的呼吸峰流速、分泌物黏稠和气道阻力上升[3]，咳嗽能力下降，增加呼吸道感染的风险，并且重复的肺部感染又增加了慢性肺损伤的风险。我院于2013年4月收治1例进行性肌营养不良症伴肺部感染致气管切开的患者，仅通过痰液引流，即实现了患者顺利脱机，现将护理报告如下。

1 病例简介

患者，女，29岁。主因气管切开后脱机困难转入我院呼吸监护治疗。查体：呼吸急促，34次/min，双肺叩诊呈浊实音，听诊呼吸音粗，双侧下肺可闻及湿性啰音，四肢肌力2级，饮水进食无呛咳，峰流速仪测量患者咳嗽峰流速<100 L/min。患者既往进行性肌营养不良症病史17年。血常规示白细胞6.20 ×109/L，中性粒细胞67.2%。气管镜检查示：左、右下叶基底段开口及下叶背段开口可见大量黄色黏性分秘物，吸引后管腔通畅。胸部CT示双下肺实变。给予患者祛痰药物、体位引流、振动排痰机联合机械性吸-呼气排痰技术排痰，并经气管切开处吸痰。经20 d治疗后，患者双下肺实变情况明显好转，经呼吸肌训练等措施后，患者顺利堵管，恢复语言功能。

2 护理

2.1 痰液引流 患者入院时，血常规示白细胞为6.20×109/L，中性粒细胞为67.2%，不存在应用抗生素指征，而气管镜下见痰液较多，此次治疗上以痰液引流为主。

2.1.1 振动排痰 G5振动排痰机使患者支气管黏膜表面的黏液能够松解液化，并帮助其向气道开口方向排除体外[4]。在患者体位引流过程中，应用美国G5振动排痰机进行振动排痰，频率为每秒20～30周，可根据患者的耐受程度调整频率，排痰方向由下向上，由外向内。排痰过程中及时询问患者感受，观察生命体征及经皮血氧饱和度，如有痰液时，及时予经气管切开吸痰。

2.1.2 机械性吸-呼气排痰技术(MI-E) 神经肌肉疾病患者对刺激的敏感性下降，且膈肌运动能力下降，使咳嗽的各个环节均受到影响。MI-E是一种能提供患者吸气正压，控制屏气时间，并在呼气时快速转换成负压，从而产生一个高呼气流量，以模拟咳嗽的仪器，也称作“人工咳痰机”，应用于神经肌肉疾病患者[5]。MI-E通过在患者吸气时提供吸气正压，形成足够的吸气量，并在屏气后通过快速切换为负压，在患者呼气的同时，形成强大的涡流，将痰液冲出，弥补了肌无力患者咳嗽峰流速低，不能形成足够咳嗽峰流速的缺点。MI-E能通过面罩、口咬器、气管插管或气切套管完成治疗。予患者应用振动排痰后，采用飞利浦伟康人工咳痰机，经气管切开套管连接，完成辅助咳痰的治疗。从较低的压力开始设置，逐步增加压力，使正压维持在2.45～2.94 kPa(25～30 cmH2O)，负压维持在-2.94～-3.92 kPa(-30～-40 cmH2O)。时间设置：吸-呼-停时间分别为3 s、1 s、2 s，流速设置为最大流速。根据患者的耐受程度，调整吸气压力和吸气时间。研究证实[6]，增加吸气时间比增加呼气时间效果更好。在治疗过程中，严密监测患者经皮血氧饱和度，如有下降，及时听诊肺部呼吸音，及时予患者经气管切开吸痰。

2.1.3 体位引流 体位引流是利用重力作用促使呼吸道分泌物流入气管、支气管、排除体外。结合患者胸片及胸部CT，患者肺部感染部位主要位于双肺下叶基底段，予患者头低脚高俯卧位。将患者翻身至俯卧位，用垫枕将患者头部、胸部及臀部垫高，经患者气管套管接气管切开面罩吸氧。患者如无不适主诉，可将患者病床逐渐调整至头低脚高位，床尾抬高30°[7]，每日3次，每次15 min。体位引流过程中，注意观察患者有无出汗及生命体征、血流动力学变化。

2.2 气道护理 患者进行性肌无力病史17年，咳嗽峰流速明显低于正常，咳嗽能力逐渐下降，给予患者脱机后，患者仍需保留气管切开套管，以方便痰液引流。

2.2.1 经气管切开吸痰 患者痰量多，咳痰无力，需及时经气管切开处吸痰，保证气道通畅。采用直径0.3～0.5 cm、长度约30 cm的多侧孔透明硅胶吸痰管，经气管切开外口轻轻插至气管最深处，边旋转边退出，注意动作轻柔，防止损伤气管黏膜引起出血。每次吸痰时间不要超过15 s，以免长时间吸痰引起肺不张、气道痉挛、心律失常、缺氧、颅内压增高和气道损伤等并发症。

2.2.2 气道湿化 人工气道的建立破坏了上呼吸道对吸入气体的过滤加温及湿化功能[8]。无论何种湿化，都要求近端气道内的气体温度达到37 ℃，相对湿度100%，以维持气道黏膜完整，纤毛正常运动及气道分泌物的排出，降低VAP的发生[9]。对有创机械通气病人使用主动湿化时，湿化水平在33～44 mg/L，Y型口处气体温度在34～41 ℃，相对湿度100%[ 10]。应用文丘里空氧混合阀连接主动加温湿化器，通过带加热导丝呼吸管路接气管切开面罩，加温湿化吸氧，保持患者气道湿化。

3 小结

进行性肌营养不良症患者病情累及呼吸肌肉群后导致患者咳嗽咳痰能力下降，痰液不能有效排出。MI-E能有效帮助此类患者改善氧合，增加患者的咳嗽峰流速。振动排痰机联合MI-E应用于此类患者，利用振动排痰机松动痰液，并促使痰液向气道开口方向排出的功能，辅以MI-E模拟咳嗽动作，增加呼吸峰流速，可以有效排除痰液，减轻患者的肺部感染症状。研究显示[11]，应用MI-E治疗后，神经肌肉疾病患者平均咳嗽峰流速显著提高，Brog呼吸困难评分下降。对肌营养不良症患者，应用MI-E不仅能增加患者自身的咳嗽峰流速，利于肺部感染的恢复，更能改善呼吸生理。国外将MI-E应用于神经肌肉疾病的患者已有较长时间，但在国内应用仍较少，相关的研究报道更少。通过对此患者的护理，丰富了我们的临床经验，能更好地为患者提供护理，以减少此类患者肺部感染发生的几率。

[1] 吴江.神经病学 [M].2版.北京：人民卫生出版社,2010：391-394.

[2] 钱元诚.胸部物理治疗.呼吸治疗的基础与临床[M].北京：人民卫生出版社,2003:333-352.

[3] 张成,王广发.2011年加拿大胸科协会家庭机械通气指南解读[J].中国医学前沿杂志(电子版),2012,4(1):59-60.

[4] 郭玉军，游宝英.美国G5振动排痰机的工作原理及主要功能[J].医疗装备,2005,18(12)：59.

[5] 李洁，杜美莲，詹庆元.胸部物理治疗新进展[J].国际呼吸杂志,2007,27(13):1031-1035.

[6] Gómez-Merìna E,Sancho J,Marín J,Servera E,et al.Mechanical Insufflation-Exsufflation:Pressure,Volume,and Flow Relationships and the Adequacy of the Manufacturer's Guidelines[M].Am J Phys Rehabil，2002，81(8):579-583.

[7] 王茂斌，王浩彦.心肺病康复治疗图解[M].上海：科学技术文献出版社,2003:90-92.

[8] 王辰,詹庆元,李洁，等.呼吸治疗教程[M].北京：人民卫生出版社，2012:92.

[9] 中华医学会重症医学分会.机械通气临床应用指南(2006)[J].中国危重病急救医学,2007,2(2):66.

[10] Restrepo RD,Walsh BR..AARC Clinical Practice Guideline:Humidification During Invasive and Noninvasive Mechanical Ventilation:2012[J].Respir Care,2012,57(5):782-788.

[11] Winck JC,Goncalves MR,Lourenc Co,et al.Effects of Mechanical Insufflation-Exsufflation on Respiratory Parameters for Patients With Chronic Airway Secretion Encumbrance[J].CHEST,2004,126(3):774-779.

杨经玉(1984-)，女，本科，护师，从事临床护理工作

R473.5,R472

B

1002-6975(2015)05-0456-02

2014-07-15)

Lung infections; Nursing