浅谈企业补充医疗保险在实施过程中面临的问题和对策

河北港口集团有限公司社会保险管理中心 黄平

由于众多因素影响，企业补充医疗保险制度在实施中仍存在诸多问题，特别是国有大中型企业由于其自身情况比较特殊，在实施企业医疗保险过程中，遇到的问题最多，也最复杂。本文以国有大中型企业的补充医疗保险制度建设为研究对象，根据政府和企业对补充医疗保险的需求及其发展现状，分析补充医疗保险存在的主要问题，并提出了解决方案和实施办法。

一、企业补充医疗保险的发展动因

企业补充医疗保险是市场经济改革的必然结果，而政府和企业的需求则推动了企业补充医疗保险的发展和完善。

对政府和企业而言，企业补充医疗保险的建立、发展和完善有很重要的意义。

首先，由于基本医疗保险定位在“广覆盖、低水平”的层次上，只能满足职工基本的医疗需求，所以职工一旦生病，则医疗费负担较重，这容易导致职工产生对社会的不满情绪，不利于社会的稳定。企业补充医疗保险的建立和发展，有效缓解了这种状况，既在一定程度上解决了职工看病问题，又维护了社会的稳定。

其次，企业补充医疗保险的建立在一定程度上不仅满足了职工对医疗保险的差异化需求，解决了职工医疗费用支付能力的差异化问题，同时也满足了企业对医疗保险制度的差异化需求，如效益好的企业，为了强化人力资源管理，可将医疗保险作为一项激励职工的措施。

同时，完善包括补充医疗保险在内的医疗保障制度，对于促进现阶段国有大中型企业的改革，推动现代企业制度的建立都有积极的作用。

二、企业补充医疗保险实施中面临的问题

(一)企业补充医疗保险费支出增长过快

笔者所在企业是一个拥有在职职工1万8千余人，退休人员7千余人的大型国有企业。在实施补充医疗保险制度后，费用支出呈现逐年快速增长的趋势，给企业带来了较重的经济负担，这在其它企业也普遍存在，而不是个别现象。支出增长过快因素很多，有国家卫生医疗体制方面的因素，有经济发展的原因，有职工年龄结构老化，退休人员多的原因，也有补充医疗保险制度本身设计的原因。

(二)职工医疗费负担过重的问题

基本医疗保险政策规定的患者自费项目过多，比例偏高，导致职工医疗费负担过重。

(三)企业医院的生存和发展问题

企业办医院是在传统经济体制下形成的现象，如何确保医院职工队伍的稳定，如何保持和促进医院的发展，也是在制定补充医疗保险制度时应该充分考虑的问题。

三、解决上述问题的对策

有效解决企业、职工、企业医院在企业补充医疗保险制度实施过程中所面临的问题，笔者认为应采用如下方法：在筹资上，职工适当缴费；在账户管理上，实行账户积累制；在保险范围上，合理扩大；在自付比例上，职工合理负担；在费用控制上，将补充医疗保险费以“总额预算控制”的办法落实给企业医院，采用医院实行定额包干、节余留用，超支部分由医院、企业按一定比例共同负担的策略。

四、对策的可行性分析

(一)从账户的管理方面来看，可以有效防范筹资风险

将账户改为积累制可以有效解决在现收现支的账户管理机制下，企业经营效益不佳或资金紧张等原因，导致补充医疗保险资金筹集遭遇困难的问题。

(二)可以有效地遏制企业补充医保费的快速增长

在现有的基本医疗保险制度下，医院和患者的利益完全一致，医疗保险领域的道德风险，由于医患双方合谋而产生，同时也导致了医保经费的浪费。为了控制这种道德风险，以总额控制的办法落实给企业医院，对医院实行定额包干、节余留用，超支部分由医院、企业按一定比例共同负担的对策对于控制补充医疗保险费的支出有很大的作用。

(三)有利于企业医院的发展和稳定

为了培养造就医院独立参与市场竞争的能力，促进医院在市场经济体制下转换经营机制，继续为企业职工提供医疗服务，确保医院原有的服务职能和服务对象（即企业职工）尽可能不流失或少流失，稳定医院的收入能起到有效的作用，并以此为依托，面向社会，开拓市场，创造最佳的效益，

(四)有利于减轻职工的负担，保障职工合法权益

扩大保险范围，将门诊以及住院均纳入企业医疗补助的范围，并根据职工的年均可支配收入，合理的控制职工的医疗费支出，这种措施对于减少职工的医疗费支出有很好的效果。

对减少基本医疗保险基金的支出有一定的促进作用，“总额预算包干”的对策能有效地防范供需双方的道德风险，对于减少医保基金的浪费有很好的促进作用。

五、方案设计遵循的原则和注意的事项

根据此对策制定补充医疗保险方案时，应遵循的原则和注意的事项如下：

(一)确保补充医疗保险制度的合法性

企业在制订补充医疗保险方案时一定要遵循国家和地方政府的有关规定，制定和修改有关企业补充医疗保险制度时也要咨询、请示并报备地方政府医保主管单位。

(二)建立企业补充医疗保险，要有明确的目的性和针对性

在根据本对策制定补充医保制度时，一定要明确建立补充医疗保险的目的，即利用有限的资金，要解决哪些最主要的问题，哪些问题要优先解决。

(三)要处理好补充医疗保险与基本医疗保险关系

首先，在制度上，补充医疗保险要做好与基本医疗保险的衔接工作。这些衔接工作包括两种保险支付范围的一致，定点医院的管理和转诊转院的管理的一致性。这种制度安排不仅能简化方案的设计，还能有效地防范制度不合理所带来的风险。

(四)合理解决医患纠纷，保障参保职工权益

医患纠纷向来是一个棘手的问题，所以在制定补充医疗保险方案时，应尽量避免制度缺陷导致的医患纠纷，对于不可避免的医患纠纷，做出预想的同时，要制定相应的解决方案。

(五)建立和完善补充医保信息系统，提高管理效率

首先要积极争取地方医保部门的支持，提供医疗保险信息资源的共享。为了减少企业医保的管理成本，简化职工办理企业医疗补助的手续，加强企业补充医疗保险和基本医疗保险的衔接。

[1]周绿林,李绍华.医疗保险学,出版社：科学出版社