商业保险公司参与社会医疗保险管理模式的研究

□ 陈雨佳

自1994年国务院开始在“两江”进行医疗保险改革，我国社会医疗保险制度已经取得了实质性成果:保障范围不断扩大、管理服务不断加强、保障与激励制度得到完善，整体实现了全民医疗。我国的基本医疗保险制度包括城镇职工基本医疗保险制度、城镇居民基本医疗保险制度和新型农村合作医疗制度。截至2013年末，全国有27，443万人参加城镇职工基本医疗保险，较2012年末增加958万人;29，629万人参加城镇居民基本医疗保险，较2012年末增加2，474万人;5，018万农民工参加医疗保险，较2012年末增加22万人。

2009年我国首次在官方文件中提出鼓励商业保险公司参与社会医疗保险管理，《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》明确指出，在基金安全得到保障、服务监管有效的基础上，倡导政府以医疗保障服务购买等方式，积极探索将各类医疗保障管理服务委托给具有资质的商业保险机构经办。

一、我国社会医疗保险管理的现状

“官设、官管、官办、官督”是我国大部分地区现行的社会医疗保险的管理模式，即由中央政府统一制定各个医保制度，由分属的不同部门负责运作、管理和监督。政府在这种模式下，既肩负制定医疗保险体系运行规则的职责，对社会医疗保险制度改革起决定和推动作用，确定卫生产品和医疗服务的赔偿水平，对医疗保险体系的整体运行进行监管;同时又是医疗保险运行的主体，直接负责筹集医保基金和监督基金运行、对医疗费用进行赔付和控制，面临既是监管者又是执行者的冲突［1］。

这种模式主要有以下弊端:一是制定政策、筹集管理基金、控制和赔付医疗费的工作量巨大，对专业化要求高，政府因包办了大部分的工作面临巨大的压力;二是为确保医保体系正常运转，政府需投入大量人力、物力、财力，负担沉重的行政成本;三是因为各个医保制度的管理未形成统一规范，由不同的主管部门和不同级别的政府部门分管，运行效率低。

商业保险公司参与社会医疗保险管理有以下优点:一是对政府而言，可以减轻工作负担、降低行政成本、提高行政效率;二是对商业保险公司而言，有利于扩大业务量、提高知名度、积累当地医疗保险的相关数据;对参保群众而言，有利于减轻医疗费用负担，提高保障水平。

二、商业保险公司参与社会医疗保险管理典型模式概述

目前我国商业保险公司参与社会医疗保险形成的有代表性的地区模式有湛江模式、江阴模式、洛阳模式、厦门模式等。

(一)湛江模式。2007年广东省湛江市对城乡居民医保进行一体化改革，中国人民健康保险公司参与医疗保险体系建设，其主要负责公务员大额医疗保险、城镇职工大额医疗保险、城乡居民大额补充医疗保险，为基本医疗保险提供补充医疗保险和健康管理服务，建立起以基本医疗保险为主、大额补充医疗为辅的全民医疗保障体系［2］。

湛江模式实施后，政府的财政支出和参保群众的缴费标准并未发生改变，原城乡居民基本医疗保险个人缴费部分的85%仍用于基本医疗保险支出，其余15%向人保健康购买大额医疗补助;由于引入商业保险公司专业化管理，之前1．5万元的保障限额依据不同的缴费档次，分别提高到3．5万元和6．5万元。此外人保健康无偿为城镇职工和城乡居民基本医疗保险提供管理服务，为参保群众提供多样化的健康管理服务，如建立专业化医疗档案、开展医疗保健知识讲座等。

湛江模式构建了社保部门、人保健康、医保定点医院的合作模式，加强了风险防范，提高了资金分拨的效率。通过签订合作协议，人保健康与定点医院明确了各自权利、义务、职责，同时规定了相应的处罚制度;组建医疗巡查队对参保患者从入院到出院进行全程监控，有效降低道德风险。按照先预付后审核的结算方式，人保健康和社保部门对定点医院进行拨付，每月将实际应付款总额的80%提前支付给医保定点医院，保留10%的资金年终结算，赔付案件审查完毕后，依据审核结果对剩余10%的应付额多退少补［3］。

参保人员可以通过人保健康在湛江市各级社保部门办公大厅设立的服务窗口享受多种便捷服务，方便了基金的征缴，提高了凭证审核和费用报销的效率。湛江模式通过加强合作，共同对医保管理信息系统进行开发，共享费用结算信息，完善医疗服务质量评级制度、加强对定点医院的管理，初步建立起“统一政策、统一核算、统一管理”的运作模式，推进了基本医疗保险和补充医疗保险的一体化。

(二)江阴模式。江阴模式是创新性地以大病住院医疗保险为主的农村合作医疗制度。新农合资金实行全市统筹，基金来源于市财政、村镇财政和参保人，充裕度得到充分保障;同时针对保障项目，实现住院统筹、家庭账户、医疗救助、预防保健相结合，通过普遍补偿和个别救助，有效保障农民的医疗保健需求。

江阴模式实现“征、管、监”分离。由政府负责制定和完善新农合的整体方案，通过行政系统开展宣传活动和征缴费用;由太平洋保险公司负责基金补偿结报和专业化管理，各定点医院负责提供医疗服务;监管系统由财政、审计部门和卫生行政管理部门组成，负责对新农合的整体过程和基金运行、费用征缴、专业管理、医疗服务等的各个环节进行监督。

太平洋保险公司成立了专门负责管理新农合具体业务的业务管理中心。业务管理中心选聘了57名具备相关知识、熟悉医疗业务的专管员并进行培训，派驻全市各定点医疗机构，由他们负责参合人员的政策咨询、资格审核、住院登记、转院管理、现场现金结报支付等日常工作。同时，通过建立业务管理中心和各定点医院之间的远程审核结报网络平台，业管中心建立数据库，各定点医院设置工作站，有效提高了结报补偿速度、减小了医疗保险资金管控的风险［4］。

(三)洛阳模式。洛阳市从2007年在12个县(区)进行商业保险公司参与新农合运行管理的试点，经过探索完善，2013年10月将新农合业务统一委托中国人寿洛阳分公司承办。洛阳模式采取政府购买服务、委托管理的方式，中国人寿收取委托管理费，不承担基金运行风险，通过《洛阳市新农合补助支付业务委托承办协议》明确了双方的权利、责任、义务和违约惩处机制。

市财政分季度向中国人寿支付委托管理费用，履约保证金为委托管理费用的10%，根据保险公司的履约情况和财政、卫生、审计部门的年度考核结果返还。洛阳市全市的补助政策得到统一，大力推动定点医院完善及时结报，经办机构不得直接为参合农民办理报销业务，实现了基金管理和使用的分离。中国人寿按月上报定点医院直补资金核补金额、用款计划，根据该报告和监管部门最终稽核结果，各县(区)财政局、合管办对新农合结算报销基金实行按月拨付。由于新农合业务监管与具体补助业务经办由互不隶属的两个部门进行，有效提高了医保基金的运行效率，降低了医保基金的运行风险［5］。同时，洛阳模式借助新农合管理服务平台，为城乡困难群众医疗保险和新农合补助提供一站式服务，为城乡困难群众和参合农民提供了方便，降低了定点医疗机构和中国人寿的运行成本和人力资源负担。

(四)厦门模式。2001年厦门试点农村合作医疗保险制度，政府向商业保险公司统一投保住院医疗保险，但随着筹资水平、保障责任、补偿水平的提高，厦门市为促进医疗保障的城乡均等化，提高城乡居民健康利益的保障水平，在2007年实行城乡居民基本医疗保险一体化的制度，由社会保障部门对所有基本医疗保险业务进行统一管理。

目前的厦门模式，是厦门市将1997年由太平洋人寿厦门分公司首创的城镇职工补充医疗保险进行推广，并在2006年引入商业保险公司负责管理城镇居民及未成年人住院医疗大额费用补充保险。2010年通过招标形式，由平安养老保险股份有限公司厦门分公司负责承办城镇职工、城乡居民医疗补充保险［6］。

三、商业保险公司参与社会医疗保险管理模式的划分

依据商业保险公司参与社会医疗保险的运作方式和承担的经营风险，可将各典型模式分为:

(一)保险合同型模式。保险合同型是在政府主导下，保险公司和政府通过合同方式，明确双方的权利、责任、义务和违约惩处机制，保险公司负责提供专业化服务和基金的运营，对医疗基金的运营盈亏承担责任。以湛江模式为例，从居民缴纳的医疗保险费用中，提取15%向人保健康购买大额医疗补助，超过住院统筹基金的医保政策内费用由人保健康负责理赔。该模式能充分利用保险公司的专业管理经验和组织资源，提高运营效率，但保险公司相应要承担较大的政策风险和经营风险，同时存在商业保险公司的盈利性目标和社会医疗保险非营利性的冲突。

(二)基金管理型模式。基金管理型是一种有效的管办分离运行机制，由政府负责引导，保险公司承办审核业务，卫生部门监督管理，财政部门拨付资金，定点医疗机构提供医疗服务。主要的特点为政府出资购买专业化的中介服务，保险公司提供专业化服务，只赚取代办手续费，对医疗基金的运营盈亏不承担责任，不提供风险保障。保险公司与政府之间的权利义务关系最简单，政府只需支付一定的管理费用，但同时对保险公司的激励程度较弱，政府承担较大的经营风险。目前，新乡、洛阳模式的城镇居民基本医疗保险和新农合业务，湛江模式的城镇职工和城乡居民基本医疗保险，江阴模式的新农合业务属于基金管理型。

(三)混合型模式。混合型模式是介于保险合同型和基金管理型之间的一种模式。社会医疗保险基金由保险公司负责管理，收取一定的管理费用，超过一定比例的基金结余转入下一年度，基金赤字在政府和保险公司之间按一定比例分摊。该模式有利于平衡保险公司和政府之间的利益关系，一方面对保险公司进行激励，有效利用了保险公司的专业化管理，另一方面维护了社会医疗保险的非营利性。目前，平山模式的城镇职工和城乡居民补充医疗保险业务属于混合型。

由于地区经济发展水平不同，我国商业保险公司参与社会医疗保险管理的模式应结合地区实际，综合考虑当地的经济发展和医疗服务水平制定相关政策。考虑到基本医疗保障的社会公益性，基本医疗保险应采取基金管理型来实现基本医疗保险的管办分离，政府负责基金的管理和监督，通过招标等方式引入综合实力强、专业化程度高的商业保险公司进行管理。补充医疗保险可采取保险合同型，通过引入市场化管理，提高保险保障程度和基金运行效率，减轻政府工作压力，政府可以进一步完善医疗保险政策制定、医疗保险基金运行和定点医院医疗服务的监督工作。

［1］吴海波．社会医疗保险管办分离:理论依据、制度框架与路径选择［J］．保险研究，2014，1:108

［2］胡大洋．社保与商保合作空间要准确定位［J］．中国社会保障，2010，11:18

［3］广东省保监局．保险业服务全民医保的“湛江模式”［J］．中国医疗保险，2010，3:58

［4］毛明华，邹烨．新型农村合作医疗的“江阴模式”的创新与启示［J］．卫生经济研究．2008，2:31

［5］陈维良．基本医保委托管理“洛阳模式”剖析［J］．中国医疗保险，2011，4:63

［6］丁少群，徐志涛，薄览．社会医疗保险与商业保险合作的模式选择与机制设计［J］．保险研究，2013，12:59