何泽云教授治疗慢性肾炎蛋白尿经验撷萃

杨 芳，何泽云*

(1.湖南中医药大学，湖南 长沙410208；2.衡南县人民医院，湖南 衡阳421100；3.湖南中医药大学第一附属医院肾内科，湖南 长沙410007)

蛋白尿是慢性肾小球肾炎的临床常见症状，不仅可导致肾小球的硬化和疾病的进展，同时尿液中丢失的蛋白分子通过多种方式对肾小管上皮细胞产生毒性作用， 导致肾小管间质性炎症反应和纤维化。 因此蛋白尿不仅仅是慢性肾脏病的重要表现，而且还是其进展至终末期肾病的独立危险因素[1]。 临床常把控制蛋白尿作为治疗的重要目标之一。 目前激素及其他免疫抑制剂、 肾素-血管紧张素系统阻断剂等药物治疗虽然被证实有降低尿蛋白、保护肾脏的功能，但此类药物，尤其是激素及其他免疫抑制剂，并不完全适合于所有蛋白尿的患者，且存在明显药物不良反应。

蛋白质作为构成人体和维持生命活力的基本物质，属于中医学“精微物质”范畴，与“精气”、“清气”、“精微”等相类。 中医学虽无蛋白尿之称，但由于体内蛋白的大量丢失，血浆蛋白降低，出现浮肿、气短、乏力、腰痛等临床症状，属中医学“水肿”、“虚劳”等病证范畴。 临床研究表明，中医药可以显著改善慢性肾炎患者的蛋白尿[2-4]。

何泽云教授长期致力于防治慢性肾脏疾病的临床诊疗及研究工作，精研岐黄医术，师古而不泥古，创立了治疗慢性肾炎蛋白尿益气健脾、补肾固精的治疗原则，并创制了临床验方禾肾丸，疗效确切。 笔者有幸随何教授侍诊多年，深得教益，受益匪浅。 本文详细总结何教授治疗慢性肾炎蛋白尿的学术思想与临证经验，以飨同道。

1 学术经验

1.1 精求古训，探寻病机

蛋白质是人体水谷精微，长期持续蛋白尿可出现浮肿、乏力等症状。 何泽云教授熟稔经典，博采众长，提出蛋白尿的基本病机为脾肾亏虚，肾精不固。其主要理论依据如下：（1）精微物质宜藏不宜泄，蛋白尿为阴精泄漏之征，阴精的封藏、固摄为肾所主，肾虚失于固摄，阴精流失体外。 《素问·六节藏象论》载：“肾者主蛰，封藏之本，精之处也”；《素问·金匮真言论》云“夫精者，身之本也”，《诸病源候论》曰：“劳伤肾虚不能藏精， 故小便精微出也”；《素问·通评虚实论》谓：“精气夺则虚”。 （2）肾为先天之本，主藏精， 藏先天之精气以开启机体之生长化收藏；脾为后天之本，主运化，主升清，盖先天之精气须赖后天水谷精微之精气不断培育和充养。 若脾气虚弱则固摄升清之能失职则清气下陷, 肾虚封藏功能失司则精气下泄。 章虚谷《医门棒喝》有言：“脾胃之能生化者，实由肾中元阳之鼓舞，而元阳以固密为贵，其所以能固密者，又赖脾胃生化阴精以涵育耳”。 《灵枢·口问》谓：“中气不足，溲便为之变”。 唐容川《医经精义》：“脾土能治肾水， 所以封藏肾气也”。（3）“久必及脾”、 “穷必及肾”。 久病伤及脾胃之中气，脾胃之中气虚损,穷必及肾之阴阳气血。 脾为后天之本，气血营卫生化之源，病久不愈，必当求之脾胃。 肾为先天之本，水火之藏，为一身阴阳之根，五脏之病，穷必及肾。 补脾可以生气血、复阴阳、和营卫、调寒热；补益肾气则既助阳之弱，又滋阴之虚，培根固本而防病进。

1.2 治病求本，补益脾肾

何教授认为慢性肾小球肾炎蛋白尿的基本病机为脾肾亏虚，治疗上应从整体出发，治病求本，健脾补肾以治本，肾气实则封藏有序，脾气健则清气得升，精微得藏，尿蛋白得消，以达到治本目的。 此外蛋白质属于人体“精微物质”，蛋白尿则可以视为肾精不固导致“精微物质”的滑脱泄泻，何教授深受明代医家方约之“塞流、澄源、复旧”治疗崩漏思想的影响，尊古出新开辟了一条“异病同治”治疗慢性肾炎蛋白尿的新思路。 他强调补肾固精以塞流，益气健脾以复旧。 因此他治疗蛋白尿在补益脾肾的同时，亦强调补肾涩精，注重使用覆盆子、芡实、龙骨、牡蛎等固肾涩精之品， 此类药物既具固肾涩精之功，又有益肾健脾之效，可以防止蛋白大量流失，提升治疗蛋白尿的临床疗效。

1.3 巧施方药，创制禾肾丸

何教授认为脾肾亏虚，肾精不固是慢性肾炎蛋白尿的基本病机，故抓住疾病的主要矛盾，针对主证巧施方药，并根据清代医家汪昂所著《医方集解》中的金锁固精丸加减化裁创制禾肾丸方，由湖南中医药大学第一附属医院药剂科制成丸剂，其外观淡黄、清香饴口，便于服用，且方药组成精专简练。 禾肾丸方药物组成为：淮山药、莲子、沙苑子、煅牡蛎、煅龙骨、芡实、大枣。 方中沙苑子有补肾涩精之功为君药，《本草汇言》云：“沙苑蒺藜，补肾涩精之要药也。 ”；煅龙骨，味甘涩性平，功偏固肾涩精，牡蛎味咸，质重沉降，长于收敛固涩，两药合用专以涩精；芡实、莲子二者相须为用，共奏益肾固精之功；与平补脾肾的山药共为臣药， 助君药固肾涩精之力，君臣相配，以补不足；大枣补中益气健脾为佐药，诸药合用共奏补肾固精，益气健脾之效。

临床观察发现禾肾丸在控制蛋白尿， 改善症状，延缓肾衰竭进展方面有确切的疗效[5-6]。 现代药理学研究发现沙苑子主要含有黄酮类、三萜苷类等成分，具有调脂、降低血压、抑制血小板聚集、调节免疫功能等作用[7]；芡实可能通过下调GLUT1 及TGF-β1在肾组织的表达， 减少糖尿病肾病大鼠尿蛋白，保护其肾功能[8]；牡蛎具有提高人体免疫力、促进新陈代谢等功能[9]；山药具有提高免疫功能、降血脂、抗氧化、促进肾脏再生修复等药理作用[10]。诸药通过提高免疫功能、改善肾功能，进而发挥对肾病蛋白尿的治疗作用。

1.4 衷中参西，治养并重

何教授主张衷中参西，汇通中西。 临证先用现代医学技术与方法明确疾病，后按中医辨证分型论治；从临床实际出发，或舍“病”从“证”，或舍“证”从“病”。 处方用药亦不拘泥于中西之别，扬长避短，相得益彰。 如蛋白尿合并高血压、重度水肿、心衰、感染、高脂血症等情况，在中医辨证施治的基础上当予以降压、利尿、调脂、应用抗生素等对症治疗以提高临床疗效。 同时定期复查尿常规和肾功能，注意尿蛋白的增减和肾功能的变化情况。

何教授常嘱咐慢性肾炎蛋白尿患者注意饮食，合理饮食可减轻水肿，改善贫血，维持水、电解质平衡，减少血液中蛋白质代谢产物的蓄积，减轻氮质血症，延缓肾功能的损害。 其次注意保健调养，《素问·上古天真论》云：“和于阴阳，调于四时。 ”即顺应四时之气，天人相应，避免感染，提高机体抵抗力。《灵枢·本脏篇》:“志意者，所以御精神，收魂魄，适寒温，和喜怒者也。 ”即重视精神的调养。 最后是避免使用肾毒性药物，如非甾体类抗炎药、氨基糖甙类抗生素、两性霉素B 等。

2 验案举隅

患者李某，女，45 岁。 初诊：2014年9月26日。主诉：反复双下肢浮肿2年余，加重2 周。 患者于2013年2月无明显诱因出现颜面及双下肢轻度浮肿，尿常规示：尿蛋白（++），红细胞2-4个/HP，诊断为慢性肾炎。 经当地医院治疗（具体用药不详），浮肿消退，尿中蛋白转阴。 此后每当劳累或感冒后，浮肿反复。 刻诊：下肢轻度浮肿，腰部酸痛，困倦乏力，头晕耳鸣，纳少，尿中有泡沫，舌质淡、边有齿痕，苔白腻，脉沉细无力。 尿常规示：蛋白（++），镜下红细胞0-2个/HP，24 h 尿蛋白定量1.8 g，肾功能正常。中医辨证为脾肾气虚、肾气不固，治以健脾益肾、补肾涩精。 予禾肾丸5 瓶，日3 次，每次6 g，口服。 二诊：2014年10月12日。患者头晕耳鸣减轻，乏力较前改善，饮食量较前增加，腰部酸痛较前减轻，舌淡苔白， 复查尿常规： 蛋白 （+），24 h 尿蛋白定量1.0 g，肾功能正常。 病情好转，继予禾肾丸5 瓶，用法同前。 三诊：2014年10月28日。 患者头晕、腰酸乏力等症状明显减轻，饮食正常，舌质淡，苔薄白，脉沉细，尿常规：蛋白（±）。 病情明显好转，浮肿完全消退。 继服禾肾丸5 瓶, 用法同前。 2014年11月16日患者告知, 继服禾肾丸后, 查尿蛋白(±)， 病情平稳。

按语：患者系肾精不足，腰府失养，故腰酸痛；肾虚不能主骨生髓，髓海失养，清窍失充，则见头晕耳鸣；精不足则气不化，膀胱开阖失司，故小便清长，夜尿多；肾脏失于封藏之职，精微不固而下泄，故尿色浑浊，上泛泡沫；舌质淡，苔白或腻，脉沉细无力，均为肾精不足之象。 何教授认为脾肾亏虚，肾精不固是导致慢性肾炎蛋白尿的基本病机，对于临床上慢性肾炎蛋白尿反复发作或长期不消的患者，采用益肾健脾固摄之禾肾丸治疗，往往能使蛋白尿减少或消失。

3 结语

近年来,我国慢性肾脏病的发病率不断攀升，形势严峻。 现代医学对慢性肾炎尿蛋白的治疗主要采用激素或免疫抑制剂，虽有一定疗效，但存在严重的副作用，患者难以长期耐受，蛋白尿常有复发。 中医药在治疗慢性肾炎蛋白尿方面具有低毒、副作用小、重在调节机体免疫功能的特点，对改善慢性肾炎患者的临床症状和提高生活质量十分有益。 此外临证处方的同时重视现代医学先进的诊疗技术，衷中参西，将中医对肾脏病的宏观临床辨证论治与现代医学对肾脏病微观研究有机地结合起来，达到优势互补，相辅相成，可以充分发挥中医药治疗蛋白尿的优势。

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