体外膜肺氧合技术治疗6例急性爆发性心肌炎患儿的护理

吴海燕，陈 薇，查 婷

（浙江大学医学院附属儿童医院，浙江杭州 310006）

急性爆发性心肌炎起病急，病情凶险，常由于广泛性心肌急性损伤、缺血、坏死导致严重心律失常、心力衰竭、心源性休克和阿斯综合征，甚至猝死，病死率几乎100%［1］。体外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）技术是一种持续体外生命支持治疗手段，应用体外设备替代或部分替代人的肺、心功能，支持生命以争取心、肺病变治愈及功能恢复的机会。ECMO 已成为严重呼吸、循环衰竭的最终治疗手段之一［2］。因其技术要求高，目前尚未广泛应用于临床。2009年2月至2014年2月，本院重症监护室应用该技术对6例急性爆发性心肌炎患儿进行救治，效果较好。现将护理报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组6例，男2例，女4例；年龄7～13岁，平均9.6岁；2例采用右股静脉－右股动脉插管，4例采用右颈总动脉－右股静脉插管，均为V－A ECMO 模式；2例患儿行ECMO 前心率、血氧饱和度分别为40次／min、55%和15次／min、35%，在心肺复苏胸外按压的同时建立了ECMO（即E－CPR），ECMO 建立后2 例患儿心率分别上升至85次／min和80次／min，血氧饱和度均大于95%。本组患儿治疗平均时间100.8h。呼吸机采用同步间歇指令通气，吸入氧浓度为30%～50%，频率10～15次／min，潮气量减半，呼气末正压（PEEP）4～6cmH2O，辅助流量根据患儿血流动力学指标调整，流量50～150ml／（min·kg），使静脉血氧饱和度维持在65%以上，吹入膜肺的空氧混合FiO2为40%～60%，使动脉血氧饱和度不低于95%。

1.2 结果 4例患儿成功撤离ECMO 后痊愈出院；1例患儿因并发右股动脉置管处出血，导致右下肢缺血严重，ECMO 成功撤离后出现下肢运动障碍；1例患儿因并发多脏器功能衰竭（MOF）抢救无效死亡。

2 护 理

2.1 ECMO 管道护理 专人管理，严格执行操作流程。ECMO 期间加强仪器和器械的管理，保证管路、离心泵、膜肺等整个系统的密封［3］；保持管路通畅，注意勿扭曲、打折、牵拉，可用血管钳将管路固定在床单上。检查转流泵的转速和流量是否稳定，每小时记录离心泵头转速及血流速，观察泵前压力及泵后压力，防止负压过大造成溶血［4］，流速忽高忽低的時候，注意是否血流量不足或心包填塞，如有异常及时报告医生。由于ECMO 环路中需持续滴注肝素抗凝，既要避免出血，又要防止血栓或栓塞形成，每班检查管路有无血栓形成，每天常规检测出凝血功能、血红蛋白、血小板、红细胞压积，及时调整肝素用量，遵医嘱应用血制品。

2.2 循环系统护理

2.2.1 血流动力学监测 持续进行有创血压监测，每班及动脉置管口抽血后及时进行校零，以保证有创动脉血压（ABP）的准确性。单独一路静脉通路输入血管活性药物，应用微量泵持续均匀泵入，以防止引起循环波动。每天进行心脏超声检查，以监测心功能的变化，根据心功能变化及时调整血管活性药物的浓度。持续心电监测，观察心电波形的改变，注意有无心律失常，ECMO 运行期间，因ECMO 能替代人的心、肺功能，发生心律失常一般无须特殊处理。本组1例患儿ECMO 建立后出现室性心动过速，心率大于200次／min，未经特殊干预，2d后心律转为窦性。

2.2.2 出入量监测 ECMO 对全身的灌注是否足够，可通过肾的灌注反映出来，充足的尿量反映良好的肾脏灌注。在ECMO 应用期间维持尿量在2ml／（kg·h），若低于0.5ml／（kg·h），提示肾功能受损［5］。记录每小时出入量，量出为入，心功能未恢复时使液体保持负平衡，以减轻心脏负荷。本组1例患儿ECMO 治疗3d内，多次出现血压低，医嘱予快速扩容后血压有所上升，但气管插管内有血性液体涌出，考虑肺水肿可能，立即改变治疗方案，予严格控制输液速度，监测每小时尿量，ECMO 治疗第4天患儿血压稳定；其余5 例患儿未发生类似情况。

2.2.3 体温监测 体温过低会导致血流动力学及凝血机制等紊乱，而体温过高会增加机体氧消耗，不利于心肺功能的恢复［6］。ECMO 运行期间体温保持在36～37℃，每小时监测体温，观察患儿体温是否与保温箱温度相近。本组患儿在ECMO治疗期间体温维持在36～37.5℃。

2.3 呼吸道护理 ECMO 期间机械通气的目的是避免肺泡萎缩，为避免机械通气带来的气道损伤，采用保护性通气策略，设置低压低流量通气，吸入氧浓度30%～50%，频率10～15次／min，潮气量减半，PEEP 4～6cmH2O。使用呼吸机期间，密切观察患儿的呼吸、血氧饱和度。根据血气分析结果调整呼吸机的参数。ECMO 建立当天根据患儿情况可不翻身或小幅度翻身，24h后ECMO运行稳定，每2h翻身1次，应用封闭式吸痰管，按需吸痰，吸痰时压力控制在－100 mmHg 左右。定期复查胸片，了解肺部情况及各导管位置，观察气道峰压值，防止气胸发生。本组患儿均采用封闭式吸痰管，严格控制吸痰压力，按需吸痰，未发生气道损伤。

2.4 心理护理 ECMO 及呼吸机应用早期为使患儿配合，常规使用镇静、镇痛药物，待患儿病情好转后停用镇静、镇痛药物，患儿清醒状态下易产生恐惧、焦虑心理，因此与清醒患儿的沟通尤为重要。在护理中多与患儿交谈，加强心理疏导，通过建立良好的护患关系，使患儿对医务人员产生信任并配合治疗。同时增加患儿家长探视机会，使患儿感受到家人的关爱和鼓励，从而增加安全感和战胜疾病的信心。本组2例患儿意识清醒，与其沟通后能配合治疗；1 例患儿ECMO 及呼吸机撤离后出现精神行为异常，经心理科干预后好转。

2.5 并发症护理

2.5.1 出血 出血是ECMO 最严重的并发症［6］。因ECMO 环路中需持续泵注肝素达到全身肝素化，转流过程中血小板破坏、纤维蛋白减少及凝血因子变性可导致出血［7］。患儿全身各处都可以发生出血，但最严重的是颅内出血。故在治疗过程中严密观察有无出血倾向，注意创口有无渗血、皮肤黏膜有无出血点、引流液及大小便中是否含有血性液体及两侧瞳孔的变化等；同时为防止出血，减少不必要的穿刺，延长注射部位的按压时间，通过有创动脉穿刺留置管口留取血标本；常规监测活化凝血时间（ACT），每隔4h 测定1 次，要求ACT 控制在180～220s，根据所测值调节肝素用量。插管处、鼻腔、气管有出血情况时，及时静脉补充血小板、血浆以及红细胞等，必要时暂时停止使用肝素。本组5例在ECMO 治疗2～3d后出现不同程度的创口出血和血尿，下调肝素剂量，创口渗血处沙袋压迫，输血制品，渗血均在24h内好转；1例患儿创口出血致右下肢严重缺血出现运动障碍。

2.5.2 栓塞 长时间ECMO 支持导致大量血液成分破坏以及管道对血管壁的持续刺激，均可诱发血栓形成，在四肢或脑部等血流缓慢、血管腔狭小处易形成栓子［8－9］。ECMO 运行期间加强巡视，观察插管侧肢体的肤色、温度及远端动脉搏动情况，每班测腿围，床边定期行B超检查；观察ECMO 的流速和转速，如有异常及时告知医生。本组病例未发生栓塞。

2.5.3 感染 因ECMO 为有创治疗，且治疗时间长，增加了感染机会［7］。在ECMO 期间，专人管理，严格遵守无菌操作原则，减少侵入性操作，接触患儿前后洗手，及时更换创口敷料，避免局部感染；密切观察体温和检查血常规情况，定时做血、尿、痰细菌培养。遵医嘱使用抗生素，加强基础护理及营养支持等。

3 小 结

急性爆发性心肌炎起病急骤，病情严重，进展迅速，使用ECMO 技术给予生命支持为患儿心功能恢复赢得机会。护理上做好ECMO 管道护理，保持通畅有效，密切观察病情，做好循环系统护理、呼吸道护理和心理护理，预防出血、血栓形成、感染等并发症的发生

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