外翻截骨钢板固定术治疗儿童髋内翻的短期临床观察＊

边 臻，徐易京，郭 源

（北京积水潭医院小儿骨科 100035）

髋内翻定义为股骨颈干角小于110°［1］，其病因可能为发育性或获得性［2］。最常见的类型为是幼儿型（先天性）髋内翻，其特点为骺板方向近乎垂直，股骨头骺向下位移，股骨颈内下方的干骺端常可见一个三角形骨块。严重的髋内翻患者会出现跛行，如果畸形进行性加重，那么则需要股骨近端外翻截骨术。截骨部位为股骨粗隆间或粗隆下，目的是将相对垂直股骨近端骺板纠正为相对水平的位置，从而纠正髋内翻，减少畸形的复发。一般认为将股骨头骺板的倾斜角度矫正到40°以内，能够有效地避免畸形复发。文献报道有多种截骨及固定方法以实现这一目标；有学者采用描述了应用粗隆间外翻截骨角钢板固定；Pauwels［3］设计了一种相对复杂的截骨，截骨为Y型的转子间截骨，并辅以坚强内固定，获得良好效果。截骨后的固定方式也种类繁多，包括：克氏针和张力带；斯氏针结合石膏固定；交叉斯氏针；单平面外固定架；环形外固定架；捆扎固定；角度钢板和动力髋钢板等，各有其优缺点。本院自2011年使用小儿髋钢板（PHP）外翻截骨术治疗儿童髋内翻畸形。本研究随访了2011年2月到2012年9月治疗的23例髋内翻患儿，观察其短期临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 研究对象为2011年2月至2012年9月就诊于本院，诊断为髋内翻进行外翻截骨儿童PHP固定的患儿，观察其临床和影像学资料。纳入研究共23例患者（33例髋），女7例，男16例，双侧受累者10例。在这23例患者中，最常见原因是婴幼儿型（先天性）髋内翻，共15例患儿；其中单侧8例，双侧7例。其他原因有：累及单侧－股骨颈骨折不愈合1例、颅锁发育不良1例、DDH术后缺血坏死1例、化脓性髋关节炎后遗症1例；累及双侧－多发骨骺发育不良2例、脊柱骨骺发育不良1例。手术指征为头骺角（HE角）大于60°或颈干角小于110°、患儿伴有明显跛行。23例患者中有3例为翻修病例。其中1例患儿在3岁行首次手术，冠状面截骨单个螺钉固定，其HE角完全矫正到10°，2年后复查发现髋内翻复发。另外2例患儿首次术后HE角分别是50°和60°其复发的原因与畸形矫正不充分有关。23例患者手术时平均年龄为8岁（3～12岁）。所有患儿平均随访观察3.5年（1.0～9.5年）。

1.2 方法 术前计划：测量术前的HE角和颈干角，并确定最终需要矫正的度数。可选择120°或150°的PHP。患儿平卧位，患髋垫高，若内收肌紧张，先行内收肌松解。取股骨近端外侧切口，逐层切开，靠近止点处纵劈股外侧肌，切开骨膜显露股骨近端。沿股骨颈前缘打入1枚克氏针以定位股骨前倾角；透视下沿股骨颈中心打入定位克氏针，以确定最终的颈干角；位置满意后打入2枚头钉。然后行股骨粗隆间截骨：截骨方向为水平或稍向内下倾斜，以利于截骨对位和近端第3枚锁钉的固定；依据钢板3.5mm系列或5.0mm系列，截骨位置为2枚头钉下方1.3～1.5cm。截骨完成后应用复位钳对合截骨远端，如果需要可行截骨端的旋转或去旋转，依次钻入锁定螺钉，完成固定。术后一般不需要石膏固定。评估内容包括患者的术前和随访的临床和影像学资料。临床评估包括步态，疼痛，活动水平和髋关节活动度的评价。髋关节的放射学评估包括骨盆正侧位片，测量HE角度和颈干角或头干角。

2 结 果

23例患者的临床和影像学结果，手术时年龄8.5岁，手术后最短随访1年。在最后的随访检查中，所有病例髋内翻畸形得到矫正，术前HE角平均75.3°，最终HE角平均为32.3°；术前颈干角/头干角平均为1.2°，最终随访为139.4°。临床查体：术前外展受限，平均25°，术后外展活动明显改善。平均35°。患儿术后步态改善，Trenderlenburg征阴性，髋关节外展活动度增加，肢体长度差异小于1cm。23例患者中2例发生并发症：1例为畸形复发，HE角由术后的40°发展为60°。典型病例1：13岁女孩，双侧髋内翻，左侧矫形术后4个月负重行走后发生钢板断裂。再次手术更换钢板最终愈合，见图1。

3例应用PHP翻修的病例中，典型病例2：3岁女孩，首次手术行冠状面截骨单个螺钉固定，其HE角完全矫正到10°，2年后（患儿5岁）复查发现髋内翻复发，HE角增加到45°。当她12岁的HE角为90°，再次截骨PHP固定后，HE角矫正到3°。术后随访1、3、8.5年（翻修），见图2。

另外2例患儿复发的原因与畸形矫正不充分有关，首次术后HE角分别是50°和60°。再次截骨后，HE完全纠正到35°和15°。典型病例3：首次手术HE角矫正不充分，HE角50°，畸形复发，于术后7.2年 HE角增大至85°，再次手术治疗PHP钢板固定。术后随访9个月，7.2年（PHP翻修），见图3。

图1 典型病例1

图2 典型病例2

图3 典型病例3

3 讨 论

股骨近端外翻截骨已经是治疗髋内翻的常规方法。文献报道矫正髋内翻有多种手术技术和固定方式，各有其优缺点。一些简单的固定如：克氏针张力带、斯氏针，虽然固定方式简单，但不能达到坚强的固定，可能导致内固定失效和畸形复发。其他固定方式如外固定架固定，比如Ilizarov外固定，其缺点是操作相对困难。Pauwels在1976年介绍并被广泛使用了股骨粗隆间的Y形截骨，截骨后可以给予坚强的内固定，获得的良好的效果。但在所有类型的髋内翻手术中，这是一个比较复杂的截骨术，需要两次截骨并可能增加术中出血［4］。

Colyer等［5］认为在股骨粗隆间多平面截骨后，理想的固定方式应该允许外科医生可以进行精确的校正，并且容易操作，固定牢固，允许患者早期进行关节活动和锻炼。

随着内固定方式的改进，使用儿童PHP和外翻截骨术治疗髋内翻，在本院得到了广泛应用，其很多优点：（1）股骨近端截骨术相对简单，只需垂直于股骨干方向进行单平面截骨，PHP钢板的使用和角钢板类似，需要先定位股骨前倾角以使股骨近端的锁定钉平行位于股骨颈；（2）它是一个锁定系统，使截骨端得到牢固固定，内固定不易失效。对于年长而顺应性好的患儿，术后可不用单髋人字石膏固定，允许患儿早期主动活动。

在本组患儿的随访中，大部分髋内翻畸形矫正得到了维持。仅有1例出现矫正角度丢失，HE角由术后的40°变为60°，这可能和HE角矫正不充分有关。长期的术后随访是十分重要的，随着时间的延长畸形可能会出现复发。此外，在本研究中，发生1例钢板断裂。患儿为13岁女孩，双侧髋内翻，左侧矫形术后两个月她部分负重，术后4个月完全负重后出现钢板断裂，为她更换了钢板（图1）。考虑内固定失效和负重过早有关；另外相对于150°PHP钢板，120°PHP钢板在截骨区域的应力更加集中，可能和钢板失效也有关系。

文献报道即使成功地进行了外翻截骨手术，仍有30%～70%的复发概率。Pylkkanen［6］认为并不是应为儿童骨质本身原因，而是因为内固定系统对儿童的骨质把持力不强，这可能会导致畸形复发。1962年，Amstutz等［7］认为手术的年龄可能会影响术后的畸形复发率，年领越小以后畸形复发的概率越大。在本文中有1例翻修病例，该患儿初次手术时只有3岁，术后HE角完全矫正到10°，但2年后复查发现髋内翻复发，HE角增加到到45°，当她12岁的HE角进展到90°。另外影响复发率的其他因素可能有：股骨头骨化中心发育偏小、髋臼发育不良、肢体不等长等。

然而，最重要的预测复发的因素是术后HE角。Cordes［8］认为手术的目的是要实现的将HE角矫正到40°以内。Carroll等［9］进一步证实了畸形复发的生物力学因素。因为骺板相对垂直的位置，使得当应力作用于髋关节时，骺板受到的更多的剪切力而不是压缩应力，所以髋内翻会逐渐发展。因此，除非手术能够很好地纠正了头骺的方向，否则髋内翻就有可能复发。他们发现，当HE角矫正到38°以内时，95%的髋关节没有发生畸形复发。所以认为HE角小于38°是预测结果的重要指标。在本研究中，有2例翻修患儿和1例PHP术后复发患儿。他们的HE角均未得到充分纠正分别为50°、60°和40°。翻修术矫正到HE角30°，在最后1次随访时，HE角没有丢失。

通过短期的临床经验，本研究认为外翻截骨结合儿童PHP治疗髋内翻畸形是一种有效的治疗方法。其截骨方法相对简单，并达到了坚强内固定，允许患者早期主动活动，但需等到骨折完全愈合之后才能完全负重。术后HE角是预测复发的一个重要因素，应将HE角纠正至40°以内，以减少畸形复发概率。

［1］Kim HT，Chambers HG，Mubarak SJ.Congenital coxa vara：computed tomographic analysis of femoral retroversion and the triangular metaphyseal fragment［J］.J Pediatr Or－thop，2000，20（5）：551－556.

［2］Skaggs DL，DuBois B，kay RM.A simplified valgus osteotomy of the proximal femur in children［J］.J Pediatr Orthop B，2000，9（2）：115－118.

［3］Abdelaziz TH，El－Sayed MM.Pauwels′osteotomy for surgical correction of infantile coxa vara［J］.J Pediatr Orthop B，2012，21（4）：325－330.

［4］Sabharwal S，Mittal R，Cox G.Percutaneous triplanar femoral osteotomy correction for developmental coxa vara：a new technique［J］.J Pediatr Orthop，2005，25（1）：28－33.

［5］Colyer RA.Compression external fixation after biplane femoral trochanteric osteotomy for severe slipped capital femoral epiphysis［J］.J Bone Joint Surg Am，1980，62（4）：557－560.

［6］Chotigavanichaya C，Leeprakobboon D，Eamsobhana P.Resultsof surgical treatment of coxa vara in children：valgus osteotomy with angle blade plate fixation［J］.J Med Assoc Thai，2014，97Suppl 9：S78－82.

［7］Burns KA，Stevens PM.Coxa vara：another option for fixation［J］.J Pediatr Orthop B，2001，10（4）：304－310.

［8］Cordes S，Dickens D，Cole W.Correction of coxa vara in childhood：The use of Pauwels’Y－shaped osteotomy［J］.J Bone Joint Surg Br，1991，79：3－6.

［9］Carroll K，Coleman S，Stevens PM.Coxa vara：surgical outcomes of valgus osteotomies［J］.J Pediatr Orthop，1997，17（2）：220－224.