异基因造血干细胞移植后侵袭性真菌病危险因素分析＊

周 游，刘 林，廖明燕，唐晓琼，王 利，张红宾，肖 青

（重庆医科大学附属第一医院血液科 400016）

侵袭性真菌病（invasive fungal disease，IFD）是血液系统恶性疾病患者异基因造血干细胞移植（allogeneic hematopoietic stem cell transplantation，allo－HSCT）术后严重并发症之一，也是引起患者死亡的重要原因。不同文献报道的allo－HSCT术后IFD的发病率不同，国外较早的一篇文献报道，HSCT后IFD的发生率为10%～26%［1］。Martino等［2］的研究显示，在395例HLA全相合allo－HSCT患者中，IFD的发生率为14%。早期IFD的诊断困难，且IFD进展迅速，病死率高。国外一项多中心研究报道，allo－HSCT术后侵袭性念珠菌病患者诊断后12周内病死率高达49%［3］。侵袭性曲霉菌患者也伴随着不良预后，病死率35%～67%［3－4］。IFD的较高发生率及较高病死率使其成为影响allo－HSCT患者术后无病生存期及总生存期的重要因素。根据相关文献报道，allo－HSCT术后IFD的危险因素包括患者年龄、急慢性移植物抗宿主病（GVHD）、HLA配型、供者来源、持续中性粒细胞缺乏、大剂量激素使用等［5－7］。为了进一步了解我国allo－HSCT后患者IFD的发病情况及相关危险因素，现对本院82例患者进行回顾性分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2007年1月至2013年11月于本院HSCT中心接受allo－HSCT的患者82例，其中男49例，女33例，年龄8～61岁，中位年龄38岁，随访至2014年11月31日，随访148～1 517d，中位随访时间663d，移植前原发病分别为：急性髓性白血病（AML）26例，骨髓增生异常综合征（MDS）8例，慢性粒细胞性白血病（CML）24例，重型再生性障碍性贫血（SAA）9例，急性淋巴细胞性白血病（ALL）12例，非霍奇金淋巴瘤（NHL）3例。供者资料：共82例供者，其中75例为亲缘供者，7例为非亲缘供者，HLA全相合者有49例，1个位点及其以上不合者有33例。

1.2 纳入标准 造血干细胞植活标准：粒细胞植活标准为中性粒细胞（ANC）＞0.5×109/L，并持续3d；血小板植活标准为不依赖输血，血小板持续3d＞20×109/L。广谱抗菌药物应用界定为碳青霉烯类＋糖肽类持续应用1周以上。大剂量糖皮质激素应用界定为（相当于泼尼松的剂量），累积剂量应用超过2.0mg·kg－1·d－1×7d或1.0mg·kg－1·d－1×14d。IFD分组：移植后100d内发生的IFD称为早期IFD，移植后100d以后发生的IFD称为晚期IFD。

1.3 预处理方案 82例患者中9例SAA患者采用FC＋ATG（氟达拉滨＋环磷酰胺＋抗胸腺细胞球蛋白）方案，其余血液系统恶性疾病患者，有68例采用以白消安＋环磷酰胺为基础的方案，有5例采用以全身照射＋环磷酰胺为基础的方案。

1.4 IFD的诊断标准 根据中国侵袭性真菌感染工作组制定的《血液病/恶性肿瘤患者侵袭性真菌病的诊断标准与治疗原则（第四次修订版）》［7］。

1.5 统计学处理 采用SPSS19.0统计软件。非正态分布的连续性变量用中位数（四分位距，IQR）表示，分类变量用频数和率表示。分类变量组间比较应用χ2检验或Fisher精确检验。单因素分析采用Kaplan－Meier法，组间比较采用Logrank检验。单因素分析P＜0.15进入多因素分析，多因素分析采用Cox风险比例回归模型分析。以P＜0.05认为有统计学意义。

2 结 果

2.1 IFD的发生情况 82例患者，粒细胞中位植活时间11（IQR 10～14.5）d，血小板中位植活时间12（IQR 10～20）d，82例allo－HSCT术后患者，共诊断22例IFD，发生率为26.83%，其中确诊IFD者5例（22.73%），临床诊断者7例（31.82%），拟诊者10例（45.45%）。其中18例发生于肺部，2例发生于中枢神经系统，2例念珠菌血症。发生在早期的有9例，晚期的有13例（59.09%），发生中位时间为移植后162d。3、6、12个月的累积发病率分别为11.10%、15.30%、22.60%。IFD的相关病死率为40.91%（9/22）。

2.2 发生IFD患者与排除IFD患者临床特征 比较22例发生IFD的患者和60例排除IFD的患者，移植前真菌感染史（P＝0.017）、慢性 GVHD（P＝0.017）、持续中性粒细胞缺乏（P＝0.009）、广谱抗菌药物使用（P＝0.013）、大剂量激素使用（P＝0.009）在两组患者差异有统计学意义（P＜0.05）；而年龄、性别、原发病、急性GVHD、中性粒细胞植活天数、血小板植活天数、供者来源、HLA配型两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.3 Allo－HSCT术后IFD危险因素分析 根据相关文献报道及临床经验，本研究对可能导致IFD发生的危险因素进行分析，包括年龄、性别、原发病、移植前真菌感染史、急性GVHD、持续中性粒细胞缺乏、慢性GVHD、广谱抗菌药物使用、供者来源、HLA配型、大剂量激素使用、中性粒细胞植活天数及血小板植活天数。单因素分析中，早期IFD的危险因素有移植前真菌感染史、持续中性粒细胞缺乏；晚期IFD危险因素为移植前真菌感染史、大剂量激素使用、广谱抗菌药物使用、慢性GVHD。多因素分析，早期IFD的危险因素有HLA配型不合（P＝0.048，HR＝8.494，95%CI：1.021～70.662）、移植前真菌感染史（P＝0.004，HR＝35.366，95%CI：3.184～392.873）；晚期IFD危险因素为广谱抗菌药物使用（P＝0.035，HR＝9.150，95%CI：1.166～71.826）、大剂量激素使用（P＝0.027，HR＝10.179，95%CI：1.298～79.812）。见表1、2。急性GVHD发生于移植后100d之内，因此只是早期危险因素；慢性GVHD发生于移植后100d植活之后，因此只是晚期危险因素；中性粒细胞缺乏天数、中性粒细胞植活、血小板植活均发生于移植后早期造血系统尚未重建时，因此只是早期危险因素。

表1 IFD危险因素的单因素分析

表2 IFD危险因素的多因素分析

3 讨 论

在本次分析中，包括确诊、临床诊断、拟诊IFD的发生率为26.83%，1年的累积发病率为22.60%，与其他文献报道相当。因为本研究运用针吸活检、尸检等确诊手段较少，确诊病例所占比例小（22.73%）。IFD预后不良，本研究中，IFD的相关病死率为40.91%（9例），这与Mitsutoshi等［8］的研究结果基本相当。较高的发病率和较高的病死率说明了IFD的确是allo－HSCT术后严重影响患者长期生存的并发症。20世纪90年代后期随着移植方式的改变使IFD的发生时间由早期开始向晚期偏移［9］。本研究中，发生在100d以后的占59.09%。也说明了IFD的发病高峰有向晚期偏移的倾向。

在本研究分析中，移植前真菌感染史是显著的危险因素。Maziarz等［10］也报道了相似的分析结果，且指出移植前真菌感染史严重影响了移植患者的无病生存率（DFS）和总生存率（OS）。有学者提出是否应把移植前真菌感染史作为allo－HSCT的禁忌证这个问题。然而也有研究指出移植前真菌感染史并未影响到患者预后［11］。目前，本院仍将移植前真菌感染史作为IFD的高危因素，而非allo－HSCT的禁忌证，并有待更多研究结果，更有说服力的数据来探讨该问题。

已有研究示，单倍体移植显著增加HSCT后机会感染的发生率［12］，但关于HLA配型不全合移植患者发生IFD的研究仍然有限。本研究认为，HLA配型不全合移植患者因预处理方案中包含ATG；与HLA全相合患者相比，免疫抑制剂使用时间更长，GVHD发生率更高，故其免疫抑制更重，免疫恢复时间更长。以上都会增加IFD的发生风险。

中性粒细胞的吞噬作用可吞噬杀伤吸入鼻腔或肺的真菌孢子。中性粒细胞胞外诱补网能有效追捕和吞噬真菌，通过钙粒蛋白螯合真菌生长所需的锌离子从而抑制真菌［13］。因此长期中性粒细胞缺乏是allo－HSCT术后IFD的危险因素。激素的使用可减少巨噬细胞、淋巴细胞和单核细胞数量并影响它们的功能，使吞噬能力减弱、酶释放受阻、抗体形成减少和阻止细胞因子产生等，以削弱机体对真菌的抵抗力［14］，从而使IFD发生的风险增加。对于广泛型GVHD的患者，由于采用激素及加大剂量的免疫抑制剂的治疗，加重了机体免疫抑制，因此使其成为了晚期IFD的重要危险因素。长期使用广谱抗菌药物会造成人体内的正常菌群失调，导致细菌对真菌生长的抑制作用减弱，而增加了真菌感染的风险。

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