外科手术与血管内治疗破裂颅内动脉瘤的疗效分析

蒋世杰，张 波，赵 磊

（遂宁市中心医院神经内科，四川遂宁629000）

颅内动脉瘤破裂引起蛛网膜下腔出血（subarachnoid haemorrhage，SAH）是神经外科的严重急诊之一［1］。一旦破裂出血，其病死率和病残率高。首次出血后如未得到及时正确的处理，再出血率及病死率高达40%和80%［2］。目前的治疗方法包括外科手术夹闭和血管内介入栓塞治疗两种。本研究回顾性分析2009年1月至2012年7月本院神外科收治的已破裂的颅内动脉瘤患者56例，分为血管内栓塞治疗和外科夹闭治疗，对两种治疗方法的治疗效果、术后并发症及术后12个月随访进行评价，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2009年1月至2012年7月本院神外科收治的破裂颅内动脉瘤患者临床资料共56例。其中男18例，女38例；年龄35～80岁，平均62岁。Hunt－Hess分级0级2例，1～2级40例，3级17例，4～5级3例。纳入标准：（1）患者发病后，首次诊疗均在本医院；（2）患者经数字减影脑血管造影（DSA）检查，确诊为颅内动脉瘤，且为SAH的责任动脉瘤；（3）患者病史资料齐全，有完整的入院诊疗记录、预后资料；（4）患者无严重心肺功能障碍；（5）无对比剂过敏。临床表现：所有患者均表现为自发性蛛网膜下腔出血，均经CT或腰椎穿刺证实，其中破入脑室3例，合并颅内血肿5例，临床表现为头颈部疼痛，其中癫痫发作4例，视力下降、视物模糊4例，偏侧肢体瘫痪或偏身感觉障碍3例，吞咽困难、声音嘶哑3例。

1.2 方法

1.2.1 临床检查 所有患者术前均行CT检查证实蛛网膜下腔出血。部分患者行CT血管成像（CTA）或磁共振血管成像（MRA）检查，所有患者术前均行全脑血管造影确诊。动脉瘤位于颈内动脉末段3例、后交通动脉起始部17例、床突段7例、眼动脉段12例、前交通处7例、大脑中动脉5例、基底动脉5例。根据治疗方式分为外科夹闭治疗（手术组）和血管内栓塞治疗（介入组）。其中手术组32例，介入组24例。本研究中年龄大于60岁的患者25例（44.6%），其中手术组14例，介入组11例；年龄位于45～60岁的患者19例（33.9%），其中手术组11例，介入组8例；年龄小于45岁的患者12例，其中手术组7例，介入组5例。有吸烟病史者29例（51.8%），其中手术组13例，介入组16例。有高血压病史者29例（51.8%），其中手术组19例，介入组10例。两组患者的年龄、性别等构成差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2.2 治疗方法 收集入选对象的病史资料，包括患者的年龄、性别、现病史、既往史、生活史（吸烟、酗酒等）、并发症（高血压、糖尿病、癫痫史等）、动脉瘤大小及发生部位等。详细记录并发症、出院时格拉斯哥预后（Glasgow Outcome Scale Expanded，GOSE）评分及12个月随访情况。GOSE评分等级为1～5分，评分标准：5分为恢复良好，恢复正常生活，尽管有轻度缺陷；4分为轻度残疾，残疾但可独立生活，能在保护下工作；3分为重度残疾，清醒、残疾，日常生活需要照料；2分为植物生存，仅有最小反应（如随着睡眠/清醒周期，眼睛能睁开）；1分为死亡。一般认为GOSE评分4分和5分，提示预后良好。介入组：全身麻醉，路径图下对于宽颈动脉瘤采用3D弹簧圈成篮技术，或者支架/球囊/双导管辅助栓塞技术。手术组：根据脑血管造影、CTA或MRA的术前影像学评估，选择经翼点入路。全身麻醉，显微镜下暴露及夹闭动脉瘤。夹闭后留置硬膜外引流管，数日后拔出。

1.3 统计学处理 采用SPSS17.0统计软件进行分析，计数资料用率表示，采用χ2检验或秩和检验，检验水准α＝0.05，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组动脉瘤大小比较分析 本研究中小型动脉瘤（＜5 mm）共21例，中型动脉瘤（≥5～10mm）共16例，大型动脉瘤（≥10～25mm）共15例，巨大型动脉瘤（≥25mm）共4例，两组动脉瘤大小，见表1。

表1 两组动脉瘤大小

2.2 两组患者术后GOSE评分比较 出院时采用GOSE评分评估两组患者预后状况。两组大于4分的比率分别为91.7%/78.1%（介入组/手术组），其中介入组患者GOSE平均秩为39.38，手术组患者GOSE平均秩为26.62。Kruskal－Wallis非参检验显示，两组患者的GOSE评分差异有统计学意义（F＝7.27，P＝0.009），见表2。

表2 两组患者的GOSE评分［n（%）］

2.3 两组并发症比较 本研究中围术期并发症共15例，其中手术组11例（37.5%），介入组4例（16.7%），两组差异有统计学意义（P＜0.05）。手术组包括脑积水3例、脑梗死2例、癫痫1例、脑血管痉挛2例及颅内感染3例，介入组包括脑积水1例、脑梗死1例及脑血管痉挛2例。

2.4 术后随访 随访12个月内，两组均未见再次出血。观察组5例有头痛，对症治疗后痊愈或好转，余未见明显后遗症。对照组2例有轻度后遗症。影像学复查观察组有1例瘤颈残留，对照组有2例夹闭不全。

3 讨 论

颅内动脉瘤破裂出血，病残率和病死率极高，需及早诊治。外科手术曾被认为是临床治疗颅内动脉瘤的金标准［3］。目前随着材料和技术的迅猛发展，血管内介入栓塞颅内动脉瘤的适用症愈加广泛，疗效日益提高［4－5］，已经成为治疗的主要手段之一。然而有关两种手术的适应证和手术效果有待于进一步比较。

2002年，国际SAH动脉瘤试验协作组对21 473例破裂动脉瘤患者进行了开颅夹闭和血管内弹簧圈栓塞两种治疗方法的随机对比研究，发现采用血管内栓塞治疗的患者，治疗1年后仍有生活不能自理或者是出现死亡的概率为23.7%，而采用开颅夹闭治疗的患者概率为为30.6%［6］。由此部分学者将颅内动脉瘤破裂的主要治疗模式由原来的手术夹闭转变为血管内弹簧圈栓塞治疗。2005年ISAT研究结果认为血管内栓塞治疗在提高患者1年期独立生存率方面优于外科夹闭，且生存情况的改善至少持续7年［7］。2013年Koh等［8］关于外科夹闭和血管内介入栓塞治疗颅内破裂动脉瘤预后的单中心的研究结果与ISAT试验结果一致，他们认为外科夹闭的长期预后与血管内栓塞相当，对于不适合介入栓塞的动脉瘤，外科夹闭是一项有效的选择。本组病例中，介入组患者GOSE评分大于或等于4分者明显高于手术组，而且介入组患者GOSE平均秩明显高于手术组。本文认为本院介入栓塞治疗颅内破裂动脉瘤的效果优于外科手术。与Van Dijk等［9］研究结果一致，如果动脉瘤既适合外科夹闭又适合血管内介入栓塞，推荐血管内介入治疗。

2002年ISAT研究中血管内介入和外科手术夹闭破裂颅内动脉瘤后1年随访再出血率分别为2/1 276和0/1 801。2005年ISAT研究中介入组术后癫痫发生率低于手术组，而后期再出血率高于手术组，尽管再出血率很低。本研究随访1年两组均未见再次出血，说明两种方法治疗破裂动脉瘤防止再出血同样有效。本研究中介入组并发症较少（P＜0.05）。结果亦在一定程度上体现了血管内治疗微创的优势。

本文认为前循环动脉瘤均可血管内介入栓塞治疗或者外科手术夹闭，后循环动脉瘤最适宜血管内介入栓塞治疗。国内专家亦有共识，对于大脑中动脉分叉部动脉瘤首选外科手术［9］，对椎基底动脉瘤首选血管内介入栓塞治疗［10－12］。一般而言，对于高龄患者、全身状态较差、动脉瘤暴露困难的，均首选血管内介入栓塞治疗。

总之，本研究结果显示血管内介入栓塞预后优于手术组，且并发症较少。然而，本研究的缺点在于样本量不足，且是回顾性研究，有待于更大样本量长期随访研究。

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［7］Molyneux AJ，Kerr RS，Yu LM，et al.International subarachnoid aneurysm trial（ISAT）of neurosurgical clipping versus endovascular coiling in 2143patients with ruptured intracranial aneurysms：a randomised comparison of effects on survival，dependency，seizures，rebleeding，subgroups，and aneurysm occlusion［J］.Lancet，2005，366（9488）：809－817.

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