电视纵隔镜治疗手汗症的临床分析

刘小雄 齐 凯 熊汉鹏 熊国江

(江西中医药大学附属医院胸外科，南昌市 330006)

近年来，随着微创外科技术的不断发展，电视胸腔镜辅助行胸交感神经部分切断术治疗原发性手汗症的报道已很多［1］，但我们在临床实践中发现，应用电视纵隔镜行胸腔交感神经切断术治疗原发性手汗症具有比胸腔镜更为明显的优势。我院自2005年10月至2013年9月应用电视纵隔镜(video-mediastinoscopy，VM)行胸交感神经链切断术治疗原发手汗症86例，取得较好疗效，总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组86例患者中男性51例，女性35例;年龄16～39岁，平均26.3岁。主要临床症状为手掌、腋下多汗，部分病例合并腋窝、足底及颜面部多汗，一般以皮肤潮湿为主，在精神紧张等应激状态下出汗不止，严重时出汗呈滴珠状，严重影响患者的生活质量并对其心理产生较大的负面影响。手汗症分级:［2］Ⅰ级(手掌皮肤潮湿细汗)13例;Ⅱ级(手掌皮肤出汗明显伴汗疱症)56例;Ⅲ级(双手皮肤汗呈雨滴状)17例。单纯手汗症43例，合并腋窝、足底多汗34例;合并面部多汗9例。病程5～31年，平均16.7年。

1.2 手术标准［3，4］①已明确诊断的中、重度病例，轻度不必考虑手术。②重度头面部多汗、交感神经性肌营养不良、缺血性上肢综合征如雷诺氏病、晚期胰腺癌癌性疼痛、长QT综合征、肢端红痛症等也可通过胸交感神经切断术进行治疗。③不建议同期施行两种手术，如附加肺大泡和肺结节切除等。排除病例标准［5～7］:继发性多汗、严重心动过缓、胸膜粘连、胸膜肥厚和既往胸腔手术史患者应为视手术禁忌，小儿接受手术的年龄建议在10岁以上，有神经质者最好不施行手术。

1.3 手术方法 本组病例均采用双腔气管插管全麻，单侧肺通气。麻醉成功后取平卧位，两臂充分外展90°。手术一般先右后左侧。温度监测器电极贴于手掌心，分别记录手术前后手掌温度值并对比变化。取腋前线第三肋间2～2.5cm小切口，分离胸壁各肌层进胸，麻醉师单肺通气，手术侧肺萎陷，置入电视纵隔镜。沿胸椎旁沟寻找稍隆起的白色胸交感神经链，经镜管放入带吸引器的电灼或电钩，确定胸段各交感神经节的位置。灼断位于第2、3、4肋骨头表面的交感神经节间束，同时电灼T2、T3、T4交感神经节，范围稍宽;为防止损伤星状交感神经干，处理T2时电灼范围不要越过第二肋骨头的上缘。检查创面无出血后拔出电视纵隔镜，于切口各肌层先置缝合线，暂不打结，插入吸引管，吸引管的另一头放入盛生理盐水的碗内，充分胀肺并维持气道高压十几秒，以利于胸内积气排尽，拔出吸引管，肌肉缝合线打结，皮内缝合切口，一般不留置胸腔闭式引流管。手术过程中，特别是切断胸交感神经干时应严密观察心电图和血压变化，并常规备好抗窦性心律失常药物如利多卡因、胺碘酮等，注意偶尔可能发生严重心律失常。采用同样方法处理另一侧。术中在交感神经干切断后10min注意手掌温度变化并记录。术后第2天常规行胸部X光拍片或胸部CT排除肺膨胀不全或血、气胸。

2 结 果

所有手术均在纵隔镜辅助下顺利完成。无一例术中大出血、心律失常和转开胸手术。术后并发症5例，包括2例皮下气肿、1例切口感染、2例切口愈合延迟，无手术死亡、Horner综合征。手术时间30～60min平均46min，住院时间5～10 d，平均6d。术后双手掌温度升高1.5℃～2℃，温暖而干燥，单纯手汗症患者症状完全消失，22例合并腋窝和足底多汗消失或明显减轻，4例合并面部多汗消失。全部病人出院后2周内基本恢复正常工作和学习，随访0.5～1年，无复发病例，但出现代偿性多汗11例。

3 讨 论

多汗症(hyperhidrosis)是指交感神经系统自主功能障碍引起的身体汗腺分泌亢进的状态，是一种外分泌腺过度分泌的功能性疾病，临床上表现为手掌、腋窝、足底等处出汗过多，以手掌最多见，临床上将手汗症病变程度由轻到重分成三级，轻度:手掌潮湿;中度:手掌出汗时湿透一只手帕;重度:手掌出汗时呈滴珠状。该分级对临床诊断与治疗起到一定的指导作用。多汗症的发病原因尚不明了，有一定家族遗传倾向［8］，大多手汗症患者自幼儿时即出现症状，到青春期逐渐加剧。由于汗浸淋漓不尽，影响日常生活及工作、人际交往，并容易产生躲避、焦虑的心态［9］。

传统的手汗症治疗方法很多，但常常无效。1920年，Kotzareff首次报道了应用开胸手术进行胸交感神经切除治疗手汗症并获得成功，开创了用手术方法治疗手汗症的先河，使胸交感神经链切断术成了治疗多汗症的经典方式，但该术式创伤大［10］。采用传统胸腔镜下行胸交感神经切除术的理念则由Hugh于1942年提出并应用于临床。但该术式的手术入路和手术方法均较为复杂，创伤较大，得不到广泛推广应用。近十年来，电视胸腔镜用于交感神经链切断术发展迅速，该项技术操作简单，仅需要胸部双侧分别作3个2cm的小切口［11］，并且手术时间短、创伤小、疗效确切，患者痛苦轻、恢复快、安全性高等，适合在基层医院开展，已成为治疗多汗症最常用的方法。而纵隔镜手术开始于1959年，成为了许多纵隔疑难疾病诊断和鉴别诊断，以及肺癌术前分期和部分胸部相关疾病诊断和治疗的最可靠手段［12］。就多汗症的治疗，电视纵隔镜比胸腔镜有明显的优势。只需在胸部两侧腋前线分别仅作一个约2cm的小切口，电钩可通过电视纵隔镜的中空镜管直接插入进行电灼等直接操作。我们认为应用电视纵隔镜行胸腔交感神经切断术具有手术切口少、创伤更小、瘢痕更隐蔽，患者更易接受。

临床上胸交感神经切断术治疗手汗症的切除范围各家报道不一，绝大多数手部的交感神经支配来自T2、T3节段，腋部通常有T4、T5支配，一般认为仅切除T2、T3、T4交感神经节及其旁近的神经链之一即能有效治疗手汗症［13，14］。我们常规切断T2～T4交感神经链及神经节并在T2、T3肋骨头表面交感链外侧2cm以内范围进行电灼，用于切断可能存在的部分上传神经纤维以确保手术效果。

关于手术操作要点，首先要清晰显露和正确定位胸交感神经链，胸膜顶最高能见到的常为第2肋骨，而第1肋及其表面的星状神经节常被特征性黄色脂肪垫覆盖，是我们要避免损伤的重要组织，也是防止出现重大并发症Horner综合征的关键。同时，在左侧避免损伤交感神经链旁的锁骨下动脉、主动脉弓、迷走神经及胸导管，右侧要避免损伤上腔静脉、奇静脉。在电灼神经链时左右两侧都要注意电灼不要太深，以免损伤肋间动静脉，避免中转开胸，严重心律失常致心跳骤停是术中罕见的致命并发症，主要发生于术中切断或刺激交感神经链的瞬间。所以术中探查和电灼切断神经链时要密切注意病人心率、血压变化，并常规备好利多卡因等抗室性心律失常药物。有学者主张由于左右交感神经对心脏生理调节作用不同，先行右侧再行左侧手术，可以减少或避免心律失常所致的心跳骤停［15］。本组病例未出现大出血、心脏骤停等严重并发症。

综上所述，电视纵隔镜下部分胸交感神经切断术治疗原发性手汗症是理想、安全、有效的方法。

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